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制定与更新临床工作指南和诊疗规范的规定（试行）为进一步提高医疗质量，保证医疗安全，使我院临床诊疗工作更规范、有效，为患者提供同质化医疗服务，制定此规定。一、制定与更新临床工作指南和诊疗规范的依据（一）国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规等。（二）国内外权威的指南及循证医学的证据。（三）医院、科室的实际情况等。二、制定与更新临床工作指南和诊疗规范的基本要求（一）符合国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规等。（二）保证其安全性、适用性、有效性。（三）科室质量与安全管理小组应进行充分的调研、科内讨论。（四）对更新的诊疗工作指南、规范要及时培训，培训后先试行，在试用过程中出现问题时，应及时分析讨论，修改完善，必要时应停止使用。（五）试行后可行者，应在临床工作中遵照执行，保证其确实能够指导临床诊疗工作，规范医疗行为，为患者提供同质化服务。三、科室质量与安全管理小组、医务科应定期督导临床诊疗工作、指南的制定、更新及执行情况，总结分析反馈，不断完善，持续提高诊疗质量。