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1、学校因病缺课登记表 年级 班 检查日期：年 月 日 编号 学生姓名 监护人姓名 班级 宿舍 联系电话 发病日期 主要症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）就诊医疗机构名称 医疗机构诊断结果 是否在食堂就餐 是否喝生水 疾病转归 登记日期 填表说明：（1）本表由班主任在每日早自习或早晨第二节课前对缺课学生进行追踪后填写，并最迟于第三节课前上交学校疫情报告人。（2）本表只登记本日。如当日未发现缺课学生有上述症状学生，则向疫情报告人进行零报告。附表 5 学校因病缺课汇总表（班级）检查日期：年 月 日 班级名称 班级人数 因病缺勤人数 本日缺课学生下列症状人数 近 3 日（月 日至 月 日）来缺课学
2、生出现下列症状人数 发热 皮疹 腹泻 呕吐 黄疸 结膜充血 咳嗽 腮腺肿大或疼痛 其他（请注明）发热 皮疹 腹泻 呕吐 黄疸 结膜充血 咳嗽 腮腺肿大或疼痛 其他（请注明）缺课学生中是否有不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状：（1）否 （2）有：姓名 性别 班级 宿舍 发病日期 缺课学生中是否有法定传染病病例：（1）否 （2）有：姓名 性别 班级 宿舍 发病日期 填表说明：（1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任因病缺课追踪记录报告后按照班级汇总填写，出现症状的人数应包括缺中出现上述症状的人数（2）发现下列任一情况，疫情报告人应在 24 小时内报告属地疾控中心和教育行政部门。
3、在同一宿舍或同一班级，1 天内有 3例或连续 3 天内有多个学生（5 例以上）患病，并且有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或共同用餐、饮水史。个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者。附表 6 学校因病缺课汇总表（宿舍）检查日期：年 月 日 宿舍名称 宿舍人数 因病缺勤人数 本日缺课学生下列症状人数 近 3 日（月 日至 月 日）来缺课学生出现下列症状人数 发热 皮疹 腹泻 呕吐 黄疸 结膜充血 咳嗽 腮腺肿大或疼痛 其他（请注明）发热 皮疹 腹泻 呕吐 黄疸 结膜充血 咳嗽 腮腺肿大或疼痛 其他（请注明）填表说明：（1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任因病缺课追踪记录报告后按照宿舍汇总填写，如非寄宿制学校可不填写此表。出现症状的人数应包括缺中出现上述症状的人数（2）发现下列任一情况，疫情报告人应在 24 小时内报告属地疾控中心和教育行政部门。在同一宿舍或同一班级，1 天内有 3 例或连续 3 天内有多个学生（5 例以上）患病，并且有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或共同用餐、饮水史。个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者。