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XX 医院 使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书 患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：尊敬的患者、患者家点或患者的法定监护人、授&委托人:根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医 疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费 药品/材料。下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担 自费药品/医用耗材/检査收费或药品费用较高的项目：检 査：彩超 DR 自费药品：硫软膏 维生素 B12 片 五维甘草那敏胶囊 复方氨酚烷胺片 复方硫酸软骨素滴眼液 醋酸氣轻松冰片乳膏 重组人粒细胞刺激因子注射液 刺五加 覆盆子 瓜萎仁 蒺藜 鸡冠花 石菖蒲 藁本 耗 材：一次性医用输液瓶口贴 一次性换药包 一次性使用心电电极 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。医生签字：日期：注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。