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1、省医院 首席医生诊疗质量评分标准(科系统)科室 住院号 首席医生 得分 检查日期 检查者签名：项目 标分 考核要求 评分方法 扣分 扣分 原因 诊断 正确 性 10 1.初步及入院诊断依据合理可靠、充分 2.诊断完整性 多轴诊断（根据病史、体检）主次诊断正确、完整（包括病历首页填写）3.修正诊断及时、正确、完整，一般病例三日确诊，疑诊病例五日确诊 4.门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合 5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录 1.缺初步诊断或诊断错误扣5 分 2.缺入院诊断或诊断错误扣5 分 3.不完整扣 3 分，主次不分扣 2 分，诊断用英文简称或缩写如胃
2、 Ca、SLE 等均扣 1分 4.一般病例三日未确诊，疑难病例五日未确诊，科室未讨论扣 3 分 5.主要诊断错误扣 7 分 6.出院时未确诊扣 4 分 7.诊断不统一扣 2 分 首次病程录 7 1.在入院后 8 小时完成首次病程录 2.诊断要点重点突出，逻辑性强，诊断依据合理 3.鉴别诊断 4.诊治方案具体合理明确 5.住院医师或以上医师书写 1.在 8 小时未完成扣 7 分 2.重点不突出，逻辑性不强扣2 分 3.无鉴别诊断扣 4 分，缺实质性鉴别诊断扣2 分 4.辅检及治疗方案不具体各扣1 分 5.非住院医师（无执业医师执照）书写扣 2分 三级查房 10 1.住院医师对新病人、危重疑难、抢
3、救病人在 24小时查房 2.主管医师对新病人 48 小时首次查房 3.主管医师每天查房，其本人每 35 天记录病程一次 4.首席（副主任）医师及科主任查房一般病人每周 1 次，危重病人每周2 次 5.首席（主任）查房：一般病例：侧重记录诊断依据，鉴别诊断、治疗方案及注意问题。待诊病人：侧重记录明确诊断途径、措施和方法。危重病例：侧重记录当前主要矛盾及解决矛盾途径。能体现查房教学意识 6 上级医师应在48 小时签名 1.对新病人、危重、疑难及抢救病人 24 小时无查房记录扣 3 分，未注明时、分扣 0.2分 2.主管医师首次查房记录未在 48 小时完成扣 5 分 3.主管医师 3-5 天未记病程
4、录扣 1 分 4.首席查房：按入院时间计，缺一次扣 1 分 5.无分析、无具体诊疗指导意见扣5 分 6.48 小时上级医师对查房记录未及时审核、修正并签字，修改时需注明日期，缺一处扣 0.5 分 病情讨论记录10 1.未确诊病人、危重、疑难病人、大手术，新开展手术病人必须进行病例讨论（讨论意见、诊疗措施明确具体）1.缺讨论扣 5 分，缺记录扣 2 分，缺上级医师签名扣 0.5 分 2.记录不全面扣 2 分 分析 2.疑难病例讨论，记录规全面 3.病情记录及分析（主症、体征、化验变化）4.上级医师的医疗指示记录，重要治疗措施记录 5.重要辅检、特殊检查、病理报告记录分析 6.术后即时完成术后病程
5、录 7.会诊目的明确，会诊结论执行情况记录 8.手术病人有麻醉会诊记录 3.病情变化未记录扣 3 分，分析欠详细扣 2分 4.缺指示及记录各扣 3 分，记录不全扣 1 分 5.缺辅检记录分析扣 2 分，缺病理报告记录扣 3 分 6.缺即时完成术后录扣 2 分，记录简单、缺术后具体用药各扣 1 分 7.目的欠明确病历无记录扣1 分，执行未记录扣 1 分 8.麻醉会诊缺记录扣 3 分，记录不完整，缺一项扣 1 分 知情谈话记录 20 1.危重、术前病人或有创操作、麻醉、输血知情同意书记录 2.入院后 72 小时或术后病情告知 3.术前知情谈话操作医师签字 4.医师、患方签字 1.缺一种记录扣 10
6、 分，记录有缺陷扣 4 分 2.缺知情谈话扣 8 分，谈话不规扣 6 分 3.缺操作医师签字扣 3 分 4.缺医师、患方签字各扣 5 分，缺与患者关系、时间填写各扣 2 分 5.缺告知书或授权书扣 10 分 检查合理及时 15 1.按病合理及时检查 2.医嘱与检查结果一致 3.特殊检查及有创操作记录 1.检查不合理不得分（三项以上检查不合理）2.检查不及时一次扣 4 分（未开出或可以及时完成的未及时完成）3.医嘱与检查结果不一致扣4 分 4.特殊检查、有创操作缺记录扣7 分 治疗合理性 15 1.规使用抗生素 2.药物使用合理 3.疗效观察、分析记录 1.1 用抗生素缺有样必采扣 5 分 1.
7、2 抗生素选用缺依据扣 5 分 2.更换抗生素缺记录扣 3 分 3.辅助用药过多扣 3 分（三种以上）4.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣 3 分 5.缺病程观察及分析记录扣3 分 出院录、死亡记录 8 1.住院期间的主要检查，治疗及效果 2.出院时病人全身及局部状况 3.病人出院带药及注意事项 4.自动出院原因 5.死亡抢救经过及死亡时间记录 6.需住院医师（三年）及主治医师双签名 7.出院医嘱、注意事项有针对性，首次随访时间 1.缺出院（死亡）记录扣6 分 2.记录缺一项扣 1 分 3.出院记录计分项目为 1、2、3 项，死亡记录为 1、5 项，缺一项扣 0.5 分，缺自动出院原因扣
8、3 分 4.死亡记录无死亡原因扣1 分，缺时间记录扣 0.2 分 5.缺主管医师签名扣 1 分，缺双签名扣 2 分 6.缺首次随访时间扣 3 分 7.注意事项缺乏针对性扣 2 分 书写整洁 5 1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴 2.医嘱书写清楚、准确、及时签名 1.字体不工整扣 2 分 2.涂改 3 处扣 1 分，大于 3 处扣 3 分 3.关键字涂改扣 5 分 4.医嘱涂改一处扣 0.5 分 省医院 首席医生诊疗质量评分表(外科系统)科室 住院号 首席医生 得分 检查日期 检查者签名：项目 标分 考核要求 评分方法 扣分 扣分 原因 诊断 正确 性 10 1.初步及入院诊断依据合理可靠、充分
9、 2.诊断完整性 多轴诊断（根据病史、体检）主次诊断正确、完整（包括病历首页填写）3.修正诊断及时、正确、完整，一般病例三日确诊，疑诊病例五日确诊 4.门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合 5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录 1.缺初步诊断或诊断错误扣5 分 2.缺入院诊断或诊断错误扣5 分 3.不完整扣 3 分，主次不分扣 2 分，诊断用英文简称或缩写如胃 Ca、SLE 等均扣 1分 4.一般病例三日未确诊，疑难病例五日未确诊，科室未讨论扣 3 分 5.主要诊断错误扣 7 分 6.出院时未确诊扣 4 分 7.诊断不统一扣 2 分 首次病程录 7 1.在入
10、院后 8 小时完成首次病程录 2.诊断要点重点突出，逻辑性强，诊断依据合理 3.鉴别诊断 4.诊治方案具体合理明确 5.住院医师或以上医师书写 1.在 8 小时未完成扣 7 分 2.重点不突出，逻辑性不强扣2 分 3.无鉴别诊断扣 4 分 4.辅检及治疗方案不具体各扣1 分 5.非住院医师（无执业医师执照）书写扣 2分 三级查房 10 1.住院医师对新病人、危重疑难、抢救病人在 24小时查房 2.主管医师对新病人 48 小时首次查房 3.主管医师每天查房，其本人每 35 天记录病程一次 4.首席（副主任）医师及科主任查房一般病人每周 1 次，危重病人每周2 次 5.首席（主任）查房：一般病例：
11、侧重记录诊断依据，鉴别诊断、治疗方案及注意问题。待诊病人：侧重记录明确诊断途径、措施和方法。危重病例：侧重记录当前主要矛盾及解决矛盾途径。能体现查房教学意识 6 上级医师应在48 小时签名 1.对新病人、危重、疑难及抢救病人 24 小时无查房记录扣 3 分，未注明时、分扣 0.2分 2.主管医师首次查房记录未在 48 小时完成扣 5 分 3.主管医师 3-5 天未记病程录扣 1 分 4.首席查房：按入院时间计，缺一次扣 1 分 5.无分析、无具体诊疗指导意见扣5 分 6.48 小时上级医师对查房记录未及时审核、修正并签字，修改时需注明日期，缺一处扣 0.5 分 病情讨论分析记录 10 1.未确
12、诊病人、危重、疑难病人、大手术，新开展手术病人必须进行病例讨论（讨论意见、诊疗措施明确具体）2.疑难病例讨论，记录规全面 3.病情记录及分析（主症、体征、化验变化）4.上级医师的医疗指示记录，重要治疗措施记录 5.重要辅检、特殊检查、病理报告记录分析 6.术后即时完成术后病程录 7.会诊目的明确，会诊结论执行情况记录 8.手术病人有麻醉会诊记录 1.缺讨论扣 5 分，缺记录扣 2 分，缺上级医师签名扣 0.5 分 2.记录不全面扣 2 分 3.病情变化未记录扣 3 分，分析欠详细扣 2分 4.缺指示及记录各扣 3 分，记录不全扣 1 分 5.缺辅检记录分析扣 2 分，缺病理报告记录扣 3 分
13、6.缺即时完成术后录扣 2 分，记录简单、缺术后具体用药各扣 1 分 7.目的欠明确病历无记录扣1 分，执行未记录扣 1 分 8.麻醉会诊缺记录扣 3 分，记录不完整，缺一项扣 1 分 手术 合理/操作 规、记录 完整 15 1.正确书写手术经过、病灶描述、主刀签字 2.完整记录病人抢救治疗经过、病危通知的合理性及记录 3.按级别分类手术 4.手术指征合理、术式正确 5.更改术式有谈话记录 1.越级手术或进修医师单独手术不得分 2.手术指征错误扣 10 分，术式选择错误扣 6分，术式与术前不一致或更改，未请示、谈话各扣 3 分 3.手术经过不确切扣 5 分，记录不及时扣 2分 4.未描述病灶扣
14、 3 分 5.术后病程记录书写不规扣2 分 6.术后谈话书写不规扣 2 分 7.抢救记录描述不完整扣 2 分，有缺陷扣 1分 知情谈话记录 15 1.危重、术前病人、有创操作、输血知情同意记录 2.术前小结中术前诊断、手术指征、术前准备（包括各种置物）、手术方式、术中、术后危险性及防措施详细 3.入院后 72 小时或术后病情告知 4.术前知情谈话操作医师签字 5.医、患方签字 1.缺一种记录扣 10 分，谈话不规扣 6 分 2.缺主刀签名扣 3 分 3.缺医、患方签名各扣 5 分 4.缺术前小结扣 3 分，小结不规扣 2 分 5.缺防措施及危险性扣 3 分 6.缺术前准备扣 2 分 7.缺告知
15、书或授权书扣 10 分 检查合理及时 10 1.按病合理及时检查 2.医嘱与检查结果一致 3.特殊检查及有创操作记录 1.检查不合理不得分（三项以上检查不合理）2.检查不及时一次扣 4 分（未开出或可以及时完成的未及时完成）3.医嘱与检查结果不一致扣4 分 4.特殊检查、有创操作缺记录扣7 分 治疗合理性 10 1.规使用抗生素 2.药物使用合理 3.疗效观察、分析记录 1.1 用抗生素缺有样必采扣 5 分 1.2 抗生素选用缺依据扣 5 分 1.更换抗生素缺记录扣 3 分 2.辅助用药过多扣 3 分（三种以上）3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3 分 4.缺病程观察及分析记录扣3 分
16、出院录、死亡记录 8 1.住院期间的主要检查，治疗及效果 2.出院时病人全身及局部状况 3.病人出院带药及注意事项 4.自动出院原因 5.死亡抢救经过及死亡时间记录 6.需住院医师（三年）及主治医师双签名 7.出院医嘱、注意事项有针对性，首次随访时间 1.缺出院（死亡）记录扣6 分 2.记录缺一项扣 1 分 3.出院记录计分项目为 1、2、3 项，死亡记录为 1、5 项，缺一项扣 0.5 分，缺自动出院原因扣 3 分 4.死亡记录无死亡原因扣1 分，缺时间记录扣 0.2 分 5.缺主管医师签名扣 1 分，缺双签名扣 2 分 6.缺首次随访时间扣 3 分 7.注意事项缺乏针对性扣 2 分 书写整洁 5 1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴 2.医嘱书写清楚、准确、及时签名 1.字体不工整扣 2 分 2.涂改 3 处扣 1 分，大于 3 处扣 3 分 3.关键字涂改扣 5 分 4.医嘱涂改一处扣 0.5 分