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1、精选 儿童入园（所）健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体重 kg 评价 身长（高）cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查 血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位：体检日期：年 月 日 （检查单位盖章）精选 儿童入园(所)健康证明（留 存 单）儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 既往病史 目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：
2、医疗卫生机构：日 期：年 月 日 （单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3 个月。儿童入园(所)健康证明 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 既往病史 目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：医疗卫生机构：日 期：年 月 日 （单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3 个月。精选 儿童转园(所)健康证明 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 离园日期 转入新园名称 既往病史 目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位：日 期：年 月 日 （转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。儿童转园(所)健康证明 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 离园日期 转入新园名称 既往病史 目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位：日 期：年 月 日 （转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。