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1、 建设项目竣工环境保护 验 收 申 请 表 项 目 名 称：建 设 单 位：（盖章)建 设 地 点：项目负责人：联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号 国家环境保护总局制 说 明 1 本表根据建设项目竣工环境保护验收管理办法编制。2本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4封面建设单位需加盖公章。5本表属国家级审批须一式6 份,属省级审批须一式5 份，属地市审批须一式4 份。6 本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批
2、后分送有关部门存档。表一 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画 ）报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算 万元 其中环保投资 万元 所占比例%实际总投资 万元 其中环保投资 万元 所占比例%实际 环境 保护 投资 废水治理 万元 废气治理 万元 噪声治理 万元 固废治理 万元 绿化、生态 万元 其它 万元 报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位 开工日期 投入试生产日期 环保验收监测单位 年工作时 小时/年 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：表二 主要环境问题及污染治理情况简
3、介：废 水 排 放 情 况 总用水量（吨/日）废气 排放 情况 废气产生量（标米3/时）废水排放量（吨/日）废气处理量（标米3/时）设计处理能力（吨/日）排气筒数量 实际处理量（吨/日）固体废弃物排放情况 固废产生量（吨/年）综合利用量（吨/年）排放口数量 固废排放量（吨/年）表三 废水监测结果 排放口 编号 污染物 排放浓度（毫克/升）执行标准 排放总量 允许排放量 排放去向 废气监测结果 排放口 编号 污染物 排放浓度（毫克/立方米）执行标准 排放总量 允许排放量 排气筒高度 厂界噪声监测结果 噪声测点编号 监测值（dB(A)）执行标准 其它 注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。表四 验收组验收意见：表五 验 收 组 成 员 名 单 姓名 单 位 职务、职称 签名 组长 成 员 表六 行业主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）：年 月 日 地方环保行政主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）：年 月 日 表七 负责验收的环境行政主管部门验收意见：吴环验 号 （公章）经办人（签字）：审核人：年 月 日