特殊需要儿童送教上门档案手册(建议稿)6338.pdf

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1、嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 工作手册 学校:个案姓名:个案编号:个案管理者(负责人):嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 嘉祥县特殊需要儿童教育安置申请表 申请类别:随班就读 特殊教育学校 送教上门 学生姓名 性别 出生年月 身份证号 残疾类别(复印件附后)等级 残疾证号 所属学校 学校 年级 班 家庭住址 监 护人 情况 与儿童的关系 姓 名 年 龄 文化程度 职 业 联系方式 评估 信息 从未做过 做过视力评估 评估结果(资料附后)做过听力测试 测试结果(资料附后)做过智力评估 评估结果(资料附后)做过适应行为测试 测试结果(资料附后)其他 测试结果(资料附后)申请 理由 申请人:

2、年 月 日 注:1.此表由家长填写.嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 负责教师意见 签名:年 月 日 学校 意见 (盖章)年 月 日 指导 中心 意见(盖章)年 月 日 行政 主管 部门 意见(盖章)年 月 日 备注 注:此表由所属学校填写。嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 嘉祥县特殊需要儿童基本情况表(二)儿童姓名:性别 出生 年 月 日 家庭住址:调查对象:父亲()母亲()其他人 调查者:填表日期 年 月 日 一、家 庭 背 景 请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“”。(一)家庭成员:同住人数()1 父亲情况 姓名:年龄 工作单位 (1)文化:文盲()半文盲()小学(

3、)初中()高中()中专()大专()大学()大学以上()(2)职业(专业或工种)科技人员()行政人员()文教工作()医务工作()商业工作()军人()社会服务工作()企事业工人()农林牧渔劳动()个体经营()11待业()12退休()13其他()说明:(3)身体情况:健康()一般()有病()说明:(4)精神状态:健全()智力缺陷()狂躁、抑郁、精神分裂()说明 神经官能症()癫痫()脾气古怪()酗酒()自杀()其他()说明:(5)居住情况:与子女同住()不常同住()不同住()(6)个性特点:外向()中间()内向()(7)嗜烟:是()否()说明:嗜酒:是()否()说明:(8)与子女关系:亲热()一般(

4、)疏远()不融洽()嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 2 母亲情况 姓名:年龄:工作单位:(1)文化:文盲()半文盲()小学()初中()高中()中专()大专()大学()大学以上(2)职业(专业或工种):科技人员()行政人员()文教工作()医务工作()商业工作()军人()社会服务工作()企事业工人()农林牧渔劳动()个体经营()11待业()12退休()13其他()说明:(3)身体情况:健康()一般()有病()说明:(4)精神状态:健全()智力缺陷()狂躁、抑郁、精神分裂()说明:神经官能症()癫痫()脾气古怪()酗酒()自杀()其他()说明:(5)居住情况:与子女同住()不常同住()不同住()

5、(6)个性特点:外向()中间()内向()(7)嗜烟:是()否()说明:嗜酒:是()否()说明:(8)与子女关系:亲热()一般()疏远()不融洽(3 父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄:父亲()岁 母亲()岁(2)初产年龄:父亲()岁 母亲()岁(3)血缘关系:无血缘关系()远亲()近亲()(4)婚姻是:自由恋爱()父母包办()环境所迫()其他()说明:(5)夫妻关系:很融洽()一般()感情冷淡()常闹矛盾()分居()离婚()嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料(6)母亲生育史()胎()产()次流产(7)子女数目:独生子女()多生子女()(二)家族史 指 父母 兄弟 姐妹 祖父母 外祖父母 叔伯姑

6、舅姨 中有无下列情况:1 先天性发育畸形()说明:谁 2 痴呆()说明:谁 3 癫痫()说明:谁 4 家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪()谁 5 精神分裂症()谁 6 其他()说明:()谁 (三)家庭经济和居住情况 1 平均每人每月收入()元 富裕()中等()差()2 儿童:自己独住一间()与别人合住一间()独睡一床()与别人合睡一床()谁 3 与邻居儿童同玩人数:很少(5个以下)()不多(510个)()很多(10个以上)()二、儿童发育情况(一)生长发育 1 母亲分娩:第()胎,第()产,双胎(),分娩年龄()2 母孕妊娠反应:重()一般()无()3 母孕期情绪:好()一般()坏()4 母孕期

7、营养:好()一般()差()5 母孕期曾患有:感染发烧()甲状腺功能亢进()甲状腺功能低下()肝炎()糖尿病()心脏病()妊娠高血压综合征()癫痫()腹部外伤()腹部x 线照射()11先兆流产()12使用保胎药()13使用催产素()14常服药()15强烈的精神刺激()16接触有毒物质()17吸烟()18喝酒()嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 19其他()说明 6 生产是:足月()早产()吸产()钳产()臀位助产()其它()说明:7 出生时情况:正常()黄疽()产伤()颅内出血()缺氧窒息()脐带绕颈()产程及延长()畸形()说明 8 出生时体重()克 正常体重()小样儿()巨大儿()9 喂养

8、方法:母乳()持续()月,说明 人工()混合()10发育情况:()月能抬头 ()月能认人 ()月能坐 ()月能走()月能出牙 ()月会喊爸妈 ()月会说完整的一句话 11曾患疾病 前()填写出生至3 岁内,后()填写3 岁后 高烧()()惊厥()()慢性腹泻()()反复感染()()严重营养不良()()肺炎()()肺结核()()哮喘()()痢疾()()佝偻病()()11克汀病()()12肝炎()()13肾炎()()14内分泌病()()15代谢疾病()()16心血管疾病()()17中枢神经系统感染()()18头颅外伤()()19 癫痫()()20 精神障碍()()21中毒()()性质 22过敏史(

9、)()说明 23其他()()说明 12体格检查:(1)体重:()公斤;身高:()厘米;头围:()厘米(2)营养:良好()中等()差()头发色泽:正常()异常()(3)头部形状:正常()轻度异常()畸形()(4)眼:两眼内眦距()厘米;外眦()厘米;瞳距()厘米 斜视:内()外()白内障:有()无()眼球震颤:有()无()视力:一般正常()失明()内眦赘皮:有()无()嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料(5)听力:轻度减退()重度减退()全聋()(6)唇:正常()畸形()说明 舌:正常()“阴囊”舌()其他()说明 (7)不自主运动:舞蹈()手足徐动()震颤()(8)自主运动:正常()单瘫()双

10、肢瘫()四肢瘫()共济失调(肢体协调障碍,如肌张力低下):有()无()三、教养及生活情况(一)教养形式 1 目前:散居()托儿所()幼儿园()小学()2 入学前是否上过幼儿园(托儿所):其中()岁至()岁入托,说咀 ()岁至()岁人幼儿园,说明 3 寄养()至()岁,说明 4 休学()原因()5 退学()原因()6 留级()原因()7 不能上学()原因()(二)自理能力 1 自己能控制大小便()2知道温暖饥饱()3 自己吃饭()4自己会洗脸刷牙()5 自己穿脱衣服()6自己料理床铺()7 帮助大人做家务()8常打扫房间或院子()(三)家长对儿童的养育 1 家长对儿童的重视程度:重视()一般()

11、不重视()2 家长对孩子的养育态度:合理教养()过分保护()溺爱()歧视()放任()3 家长对儿童作业辅导情况:经常辅导()偶尔辅导()不辅导()4 家长带儿童外出情况(1)次数 每月一次以内()每月2-5次()每月5 次以上()(2)主要由谁带外出 嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 父亲()母亲()父母亲()其他()谁 (3)下列地方是否常去 公园()动物园()亲友家(影剧院()商场()其他()说明 (四)家长对儿童未来发展的期待 嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 嘉祥县特殊需要儿童教育评估记录表(三)1、感知觉 评量方式或工具:观察 访谈;对象 检核表 其它 结果摘要:评量者(签名)评

12、量日期 2、认知 评量方式或工具:观察 访谈;对象 检核表 其它 结果摘要:评量者(签名)评量日期 3、粗大动作 评量方式或工具:观察 访谈;对象 检核表 其它 结果摘要:评量者(签名)评量日期 4、精细动作 评量方式或工具:观察 访谈;对象 检核表 其它 结果摘要:评量者(签名)评量日期 5、生活自理 嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 评量方式或工具:观察 访谈;对象 检核表 其它 结果摘要:评量者(签名)评量日期 6、语言沟通 评量方式或工具:观察 访谈;对象 检核表 其它 结果摘要:评量者(签名)评量日期 7、社会交往 评量方式或工具:观察 访谈;对象 检核表 其它 结果摘要:评量者(

13、签名)评量日期 8、情绪行为 评量方式或工具:观察 访谈;对象 检核表 其它 结果摘要:评量者(签名)评量日期 嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 嘉祥县特殊需要儿童教育评估结果分析及建议(四)一、评估结果分析:负责人:年 月 日 二、教育建议:负责人:年 月 日 嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 嘉祥县特殊需要儿童送教上门长期教育计划(五)学年 学期 负责人 本学期总的内容:本学期总的目标:具体实施策略:嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 嘉祥县特殊需要儿童送教个案教育活动进度表(六)学年 学期 个案姓名 性别 监护人姓名 送教学校 送教负责人 家庭住址 联 系 电 话 项 目 具体内容 时间 送教教师 备注 注:本表由各项目负责教师填写。嘉祥县特殊教育学校送教上门系列材料 嘉祥县特殊需要儿童送教个案活动记录表(七)个案姓名 送教项目 送教教师 送教时间 年 月 日 时至 时 送教活动 内容 送教活动 记录(相关材料附后)送教活动 评估 学生或家长签名 备注

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