胸部外科病历8073.pdf

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1、-第十七节-胸部外科病历书写要求 一病史一般记录要求与普通外科一样，但应注意以下各项：1肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰性质、量、时间和次数、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。2食管疾病，注意有无进展性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。3心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛部位、程度、有无牵涉性。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。4胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。5询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。有无 特殊传染源接触史结核、包虫病等。索

2、取 X 线平片、心电图、内镜等参考资料。二体格检查在一般体检的根底上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉 怒张、气管移位、杵状指、趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏 杂音的部位，性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。三检验及其他检查 1手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查 外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检 查涂片、培养及药敏试验。有肺

3、结核可疑者，至少用浓缩法查结核杆菌 3 次，必要时作 培养和动物接种。疑肺肿瘤者，选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞，阴性者至少检查 6 次。必要时作纤维支气管镜检查。2X 线检查胸部疾病应行常规透视或摄片，心脏病患者远距离心脏正、侧或斜位 于吞钡摄片。手术前应摄近期一月内胸片，通常摄后前位和侧位片，必要时加体层、计波、CT、支 气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等，胸科医师应亲自或与 放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。-其他检查按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能 等检查。对胸内包块，疑有胸腔或心包积液者，可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不

4、能决定诊断 者，可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查，必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。万国泰-胸部外科病历例如 入院记录 赵树森，男，58 岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺 激性咳嗽 3 月余，痰中带血伴发热 1 月余，1992 年 1 月 22 日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。患者于 3 个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本 厂医务室就医，经服“镇咳药，未有明显效果。7 个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上 旬开场咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温 38左右。在温州市人

5、民医院 摄胸片示“右上叶肺不张，用“青、链霉素肌内注射等治疗，1 周后体温降至正常，但 仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难 等病症。为进一步诊治住院。平素身体安康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，1957 年去浙江温州地区工作至今，吸烟 30 余年，每日 1 包，偶尔饮少 量白酒。1958 年结婚，妻及两子身体安康。父因“肺结核于 1961 年病故。母 77 岁，有 慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各 1 人，均安康。体格检查体温 36.5，脉搏96/min，呼吸 20/min，血压 16/10.7kpa(

6、120/80mmHg).。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌 及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反响灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体 不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸 形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉 曲张。右上肺

7、语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸 音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线 内 1cm 处，不弥散，无震颤，心界不大，心率 96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2A2。-检验血像：血红蛋白 140g/L，白细胞计数 7.8109/L，中性70%，淋巴28%，单核 1%，嗜酸 1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。X 线胸部正侧位+体层片1992-1-15发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度 上下不均阴影，其下缘呈 S 状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT 扫描：右上叶有大 片实质阴影，纵

8、隔无肿大淋巴结。最后诊断1992-2-5初步诊断 1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0期 1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0期 2肺不张，右上叶 2肺不张，右上叶 入院病历 姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人 性别男住址浙江省瑞安县打绳巷 23 号 年龄 58 岁入院日期 1992-1-22 婚否已病史采取日期 1992-1-22 籍贯河北保定病史记录日期 1992-1-22 民族汉病史陈述者本人 主诉刺激性咳嗽 3 个月余，痰中带血伴发热 1 月余。现病史患者于 3 个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经

9、服“镇咳药未有明显效果。1 个月发现痰中连续带少 量鲜红色血丝。本月上旬开场咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温 38左 右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后 体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶 哑及阵发性呼吸困难等病症，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊 治住院。过去史平素身体强健，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎，3 年前曾患“细菌性 痢疾，有发热及脓血便，服黄连素 1 周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接 种史。系统回忆 五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、

10、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出 血 史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。-循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增 高 史。消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无。个人史生于河北省保定地区，1957 年去浙江省温州地区工作至今，吸烟 30 余年，每日 1 包，偶尔饮少量白酒。1958 年结

11、婚，妻及两子身体均安康。家庭史父因“肺结核于 1961 年病故。母 77 岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各 1 个均安康。体格检查 一般状况体温 36，脉搏 96/min，呼吸 20/min，血压 16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高 174cm 体重 62kg，发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下 结节。淋巴结锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。头部 头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。结膜无充血

12、、出血、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧 瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。-鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压 痛。口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78 龋病，无 缺 齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸 舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存 在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。颈部双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状

13、腺不肿大，未 触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部见胸部外科情况。腹部视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及，莫菲征阴性，双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第 5 肋间，上下全长 10cm。肝、脾区均无叩击痛，无 过 度反响及移动性浊音。听诊：肠蠕动音活泼，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音。外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及 肿胀。

14、肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动 障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反 射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。胸科情况 胸部胸廓无畸形，两那么对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约 90。胸壁无肿块及 扩张血管；双乳对称，未见异常。-肺脏视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。触诊：右上肺

15、语颤略增强，无摩擦感。叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 3.5cm。听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音。心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性冲动、震颤及摩 擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线 10cm。听诊：心率 96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦 音。右(cm)肋间左(cm)2.02.5 2.54.0 3.06.5 8.5 检验及其他检查 血像：白细胞计数 7.8109/L，中性 70%，淋巴28%，单核

16、1%，嗜酸 1%，血红蛋白 140g/L，红细胞计数 4.21212/L。尿常规及粪常规：阴性。X 线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度上下不匀阴影，其下缘呈 S 状。体层片示“右上叶支气管根部阻塞。胸部 CT 扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结。小结 患者男性，58 岁，刺激性呛咳 3 月余，逐渐加重，近 1 个月来伴发热及痰中带鲜红的 血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史 30 余年。体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略 增强。X 线胸部正侧位和体层片及 CT 扫描均示“右上肺叶不

17、张。-最后诊断(1992-2-5)初步诊断 1支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0M0期 1支气管肺癌，原发性，右上叶 T3N0M0期 2肺不张，右上叶 2，肺不张，右上叶 3龋病 6|783龋病 6|78 病程记录 1992-1-22 患者男性，河北保定人，已婚。自去年 10 月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。1 月 前发现连续痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。在 温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有 咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。入院体检体温 36.5，脉搏 96/min，呼吸 20/min，

18、血压 16/10.7kPa(120/80mmHg)，一般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形，气管居中。两侧呼 吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻 及管样呼吸音，其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音。腹部无异常。诊断讨论及诊疗方案经外院与本院二次 X 线胸片及 CT 检查均证实右上叶肺不张。根 据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常，但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性 最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺乏组织学方面的证据。诊

19、疗方案：申请纤维支 气管镜检查，痰脱落细胞学检查连续 3 次，力争明确诊断。必要时可行 CT 检查，进一步了 解纵隔内淋巴结被侵情况。查出血、血凝时间，肝、肾功能，申请心电图、肺功能检查，做好术前准备。申少常/余立 1991-1-28 万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊断 已明确。根据 X 线检查肺门淋巴结无明显增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，估 计手术能切除病肺。患者一般情况好，心、肺功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在 正常范围内，拟于下周四手术。但患者目前有肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰 剂，鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素 3

20、 天，预防细菌性感染等并发症。申少常/余立 手术记录 手术日期 1992-2-5 开场 8:30 完毕 10:50-术前诊断右上叶支气管肺癌，T3N0M0期；伴右上叶肺不张 术后诊断同上 手术名称右上肺叶切除术 手术者万必治申少常余立 麻醉静脉复合麻醉+气管插管 麻醉者伍玉馨唐文雅 手术经过患者左侧卧位 90，垫枕抬高胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌 巾、单。沿右第 5 肋行后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切除第 五肋骨大部，经肋床进胸，胸膜无粘连，无胸水。探查发现：右上叶肺呈不张、实变，质较 硬，右上叶支气管距开口 1.5cm 处有 22cm 肿块，质硬。纵隔淋

21、巴结及汇总区淋巴结不肿 大。在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉，切开鞘膜，别离出血管约 2cm，分别结扎、切断、缝扎，在其下缘别离出上肺静脉，予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂别离，找到上 叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎。别离出上叶支气管，用阻断钳紧靠上叶支气管远端 予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀良好，保存近端约 0.5cm，切断上叶支气管，取出右上肺叶，用 5-0 钽丝连续缝合支气管残端，检查无漏气，将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气 管残端。游离肺下韧带，将右肺中叶与下叶缝合 2 针固定，防止扭转。用长效止痛剂 20ml 封闭 3、4、6、7 肋间神经。温盐水冲洗胸腔，检查无出血，

22、在 2、7 肋间各置胸腔引流管 1 根，逐层关胸。清点敷料及器械数量正确。切除病肺已送病理科检查。万必治 1992-2-5 术后病程记录 今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下，行右上肺叶切除术。右第 5 肋间后外侧切口，切除第 5 肋骨，经肋床进胸。术中见右上肺呈不张实变，质硬。距右上叶支气管开口 1.5cm 处，有 22cm 肿块，质硬。依常规方法切除右肺上叶。在第 2、7 肋间各置胸腔引流管 1 根。手术中经过顺利，出血 200ml。病人情况平稳，安返病室。术后给予青毒素肌内注射，补液 1500ml。要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。申少常/余立 1992-2-7 交班记

23、录 患者因刺激性呛咳 3 个月，痰中带血丝伴发热 1 月余，摄胸片示“右上肺不张，于元-月 22 日经门诊入院。入院时检查：一般情况好，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿 大。头颅五官无异常，气管居中。胸廓无畸形，右上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音变，可闻及管样呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，无干、湿罗音。心律齐，各瓣音区无杂音。腹平软，无压痛，肝、脾未触及。脊柱、四肢及神经系统检查无异常。入院后于 1 月 25 日行纤维支气管镜检查，右上肺叶支气管距级隆突约 1.5cm 处，有 一灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状细胞癌。经术前准备后于 2 月 5 日在静脉复合麻醉 及插管下，施行右上肺

24、叶切除术。术中见右上肺呈不张实变，距离级隆突 1.5cm 处，有 2 2cm 肿块，质硬。依常规切除右肺上叶，术中未见有淋巴结转移，在第 2、7 肋间各置胸 引流管一根。术后第 1、3 天各行人工气腹一次，每次注入空气 600ml。现胸部引流管已无气体或液 体流出。患者目前咯痰较多，今日体温 36.7，右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音，现继 续应用青、链霉素肌内注射。建议 1明天或后天拔除胸腔引流管；2鼓励并帮助病人咯痰，继续应用抗生素肌注及雾化吸入；3术后 78 日可拆线；4术后酌用化疗。申少常/余立 1992-2-7 接班记录 患者因刺激性咳嗽 3 个月，痰中带血丝伴发热 1 月余，门诊胸

25、片检查示“右上肺叶不张 于元月 22 日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌。于 2 月 5 日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变。右 肺上叶支气管距级隆突约 1.5cm 处，有 22cm 肿块，依常规方法切除右肺上叶。术后已 做过两次人工气腹。今为术后第 3 天，患者诉创口轻度疼痛，咯痰较多。体检：体温 37.6，脉搏 96/min，呼吸 22/min，血压 15.5/9.3kPa(116/70mmHg)，头颅、五官无异常。颈软，气管居中，右第 五肋后外侧有手术切口长 25cm，切口边缘皮肤轻度红肿，无明显感染。右锁骨中线第 2

26、肋 间和腋前第 7 肋间各置胸腔引流管 1 根，已无气体及液体溢出。右上肺呼吸音低，其他部位 呼吸音略粗糙，未闻及干、湿性罗音。心离 90/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾未触及，肝浊音界消失。脊柱、四肢及神经系统检查均无异常。处理-1明日拔除胸腔引流管；2继续用抗生素，帮助并鼓励患者咳嗽、排痰，防止肺部并发症；3拟于 1 周后给予化疗。申少常/陈素芝 1992-2-29 出院记录 患者男性，58 岁，因刺激性呛咳 3 个月，痰中带血伴发热月余，外院摄胸片示“右上 肺叶不张，疑右上肺癌，于 1992-1-22 入院。入院时一般情况好，右上肺语颤略增强，右 上胸叩诊

27、呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音，其他部位检查未见异常。入院后行纤维支气管镜检查，确诊为右上叶支气管肺癌，经术前准备后，于 2 月 5 日在 静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右上肺叶不张、实变，距级隆突约 1.5cm 处，有 22cm 肿块，质硬。病理报告为支气管鳞癌，肺门及纵隔淋巴结无转移。术后第 1、3 天分别行人工气腹各 1 次；术后第 9、16 天分别用化疗10%葡萄糖溶液 1000ml，加环磷酰胺 600mg，维生素 B6100mg，维生素 C1g9 静脉滴入。目前一般情况良 好，胸透见两肺完全膨胀，胸腔无积液，复查白细胞计数 8.6109/L，中性 78%，淋巴 22%。明日可出院，住院 39 天。出院诊断 1.支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3H0M0期。2肺不张，右上叶 3龋病 6|78 出院建议 1继续化疗：50%葡萄糖液 40ml+环磷酰胺 400mg+维生素 B6100mg，静滴，1/周。2化疗期间，查白细胞计数每周 1 次，如4109/L4000/l可即时停药。33 个月后，可在当地医院摄胸片复查。4龋病可去口腔科诊治。申少常/陈素芝 徐志飞万国泰