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1、居民高血压病人调查表 尊敬的居民：您好！为了做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！1.一般情况 1.1 姓名：1.2 性别：（1）男（2）女 1.3 出生日期：年 月日 1.4 户籍：（1）常住（2）暂住（满一年）1.5 家庭住址：市县区（乡镇街道（行政村）居委会（自然村）1.6 民族：（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族 （7）壮族（8）维吾尔族（9）其他 1.7 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧
2、偶 1.8 文化程度：（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲 2.患病情况 2.1 高血压确诊时间：（年/月/日）2.2 高血压类型：（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详 2.3 未服用降压药物情况下的血压水平（单位 mmHg）:/，2.4 服药后的血压水平（单位 mmHg）:/（若无，填 999）2.5 你是否服降压药：（1）不服（转至 2.6）（2）不规律服药（3）规律服药 2.51 不服或不规律服药原因 （1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他 2.6 你每月用于服用降压药物费
3、用：（单位：元）2.7 是否有高血压并发症：（1）是（2）否（转至 3.）2.8 若有，其高血压并发症情况：2.8.1 脑血管疾病：（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）（4）无 2.8.2 心脏疾病：（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建 （4）充血性心力衰竭（5）无 2.8.3 肾脏疾病：（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭 （3）无 2.8.4 血管疾病：（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病 （3）无 2.8.5 重度高血压性视网膜病变：（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）无 3.小结：调查者单位（代码）：调查者（签名）：审查者（签名）：调查时间：年 月 日