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贵州省申请认定教师资格人员体检表 编号：姓 名 性 别 年 龄 民 族 二寸正 面免冠 相 片 文化程度 毕业学校 专业 家庭住址 电话 既往病史 五 官 科 眼 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 矫正度数 右 医师意见：左 左 左 辨 色 力 耳 听 力 右 米 耳 疾 医师意见：左 米 鼻 嗅觉 鼻疾 咽喉 语音 口腔 口腔 唇腭 齿 医师意见：口吃 外 科 身高 公分 胸 廓 医师意见：体重 公分 脊 柱 淋巴 甲状腺 四肢 关 节 面部 （续上表）内 科 营养状况 医师：血 压 Kpa 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 神经及精神 其 它 妇 科 检 查 医师：胸部 X 线透视 医师：化 验 检 查 肝功能（ALT、AST）二对半 体 检 医 院 结 论 负责医师：年 月 日（单位盖章）