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心理咨询初诊接待记录表 姓名 性别 年龄 日期 编号 备注 初步了解资料收集 现状情况 学习 情况 社会 交往 兴趣 爱好 成长背景 家庭 关系 学校 生活 交友 情形 其他 健康史 心理健康检查 项目说明 咨询师观察、评估记录 仪 表 身材 高矮、胖瘦、结实、虚弱 服装 仪容 适当、怪异；整齐、糟蹋；卫生、不卫生 表情 气色 脸色红润或苍白；精力充沛或者萎靡不振；表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑 面 谈 态 度 友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安 行 为 动 作 坐姿 正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异 走路 姿势 正常、缓慢、急促、摇摆不平衡 眼神 接触 良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞 动作 强度 反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作 说 话 数量 沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦 音量 声音小得听不见、低声细语、正常、大声、尖叫 障碍 无障碍、口吃、口吃不清 速度 缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促 其他 单调、呆板 来访者对其不适的主观描述 咨询师对咨询过程的要点记录 本次咨询作业和下次咨询的计划