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1、百色市星创天地认定申请书 星创天地名称：场所地址：运营机构（盖章）：申请日期：百色市科学技术局制 二 o 二二年 附表 6 示范推广的科技成果清单 序号 示范推广的科技成果名称 附表 7 培育孵化新型农业经营主体汇总表 经营主体 名称 注册时间 负责人 联系手机 经营范围 地址 附表 8 带动创新创业的人员汇总表 姓名 身份证号 联系手机 创新创业内容 规模 创收 注：以上附表1附表8为样表，各申报单位根据实际情况自行排版。填写说明 一、星创天地名称一般为“XX县（市、区）+创业产品（产业、项目 等）+星创天地”。二、此申请书为百色市星创天地认定申请书，填报时仔细阅读相关说 明，须认真填写，文
2、字阐述应清晰、简明扼要、重点突出。申请书使用位 宋小四号字体填写。三、运营机构是百色市内注册的独立法人单位，是星创天地建设运行 的重要保障，具有为星创天地建设运行提供条件。四、申请书中未列但需要说明的内容可另加附页，相关证明材料作为 附件一同上报。五、星创天地负责人应在申请书上亲自签名；运营机构和推荐单位需 在相应部分盖章。六、申请书中涉及项目内容将认定为任务书主要内容，请慎重填写。七、所有申请材料恕不退还，请注意留存。一、基本信息 星创天地名称 运营机构名称 运营机构 工商注册时间 运营机构 统一社会信用代码 运营机构性质 高等院校口国有企业口集体企业 私营企业口港澳台及外资企业 口其他 运
3、营机构类别（单选）农业龙头企业 口 一般企业 口农民专业合作社 农业院校和科研机构 口科技中介服务机构 口其他 星创天地类型（单选）由专业公司运营、以培育孵化企业为主的星创天地 由涉农高校院所、农业企业、专业合作社等运营、以成果转化和 技术示范推广等为主的星创天地 依托主体（如有依托农业科技园区、工程技术研究中心、科技企业孵化器、涉农高校科研院所、科技型企业、农民专业合作社、科技特派员服 务站等各类主体，请注明的具体名称。）详细地址 姓名 手机 电子邮箱/微信 星创天地负责人 星创天地联系人 主要负责人简介（限 200 字）二、建设指标 1 服务场所 及培训 服务场所建筑面积（办公场所、创业服
4、务、研发实验 及检验检测、宣传展示场所等）平方米 其中，培训场所面积 平方米 举办创新创业培训活动场次数 场次 开展创业教育（非涉农技术）培训人数 人次 开展涉农技术培训人数 人次 II 服务示范 基地 种养农业用地面积（包括：科技试验、品种展示、种 苗繁育、采后处理车间、仓储物流、加工等用地）亩 基地年产值（设施栽培、养殖、加工类）万元 III 服务团队 专家、导师服务团队人数 人 日常技术服务团队人数 人 长驻或长期合作的科技特派员数量 人 IV 信息服务 平台 信息服务平台总数（不包括群、微信群、抖音等）个 其中：电商平台数量 个 V 科技成果 转化机制 高等院校、科研院所、企业等建立的
5、一体化成果转化 机制数量 个 近一年示范推广农业新品种、新技术等科技成果数量 项 VI 创业培育 蜉化 近一年培育孵化新型农业经营主体数量（注册时间在 2021 年至 2022 年 8 月）家（个）其中，孵化企业数 家 培育发展合作社 个 近一年服务带动开展创新创业人数 人 其中，科技特派员 人 大学生 人 返乡农民工 人 高素质农民、职业农民 人 其他类别 人 为创业人员提供或成功对接的投融资、信贷金额 万元 三、“星创天地”情况“一星一品”名称（创业产品或产业、项目名称）“一星一品”介绍（限 600 字）1.本星创天地“一星一品的特色、优点；2.创新性、市场前景等；3.近一年经营规模、产值
6、、利润、辐射带动等情况；4.一二三产业融合发展情况。服务内容和 服务模式（限300 字）1.星创天地的服务对象；2.实际对外提供的主要服务内容；3.服务方式、模式等。线上线下 服务平台 情况（限 300 字）1.线上服务平台情况：（对前述有关建设条件 IV 进行细述。如，开展宣 传展示、创业咨询、创业申请、指导培训等服务功能的微信公众号或小 程序、APP、网站等线上服务平台，如星创天地简介、创业项目介绍、服务内容、创客成效等，提供线上咨询、申请等服务情况）2.线下服务平台情况：（如星创天地简介、创业项目介绍、服务内容、创客成效等，提供咨询、申请等服务情况）技术创新与 集成示范 情况（限 500
7、 字）（对应前述有关建设条件 V 进行细述）围绕“一星一品开展的产业技术攻关、技术创新、新品种引进、选育、新技术新产品研发、技术集成应用示范推广等情况。创业培育 孵化情况（限 500字）1.创业人才（含创客）集聚及培训情况；2.近一年培育孵化新型农业经营主体数量；3.近一年服务带动科技特派员、大学生、农民工、高素质农民等人员开 展创新创业人数。科技金融 服务情况（限 200字）（如没有，填写无）注：1.以上“近一年”统计时间为 2021 年 8 月至 2022 年 8 月。2.“一星一品”，一个星创天地至少有一个主要的创业产品或产业、项目。四、审核推荐意见 运营 机构 意见 参考：承诺所填内容
8、属实，数据准确可靠，且无知识产权 争议和侵权风险。按百色市星创天地管理的各项规定，支持保 障星创天地建设运行，按要求及时报送有关报表和材料。负责人签名：运营机构（盖章）年 月 日 县（市、区）科技主管 部门审核 推荐意见 参考：经核查，XX（运营机构名称）所提交申报 认定XX（星创天地名称）材料属实,符合百色市星创 天地认定要求，同意推荐。（公章）年 月 日 经办人及联系电话：五、附件材料清单 一、认定资格 运营机构法人营业执照、组织机构代码证复印件（三证合一的不用代码证）。二、服务场所及培训（一）服务场所 固定办公场所或创意创业空间、培训场所租用合同、所有权证等相关使用权、面 积佐证材料。（
9、二）在孵企业和创新创业人员培训 1.培训统计表（根据培训时间日期排序，附表 1）2.签到表。注明培训主题、时间、地点，参加培训人员住址（或身份证号）、联系 电话、签字，相关培训照片标注培训主题并附于对应的签到表之后。三、服务示范基地 创新创业服务示范基地租用合同、土地使用权证等使用权、面积佐证材料。四、服务团队（一）专家、创业导师服务团队 1.团队名单：专家、创业导师服务团队名单（附表 2）2.附件材料。相关服务或合作协议、聘书等（二）日常技术服务团队 团队名单：日常技术服务团队名单（附表 3）。（三）长驻科技特派员 长驻科技特派员名单（附表 4）。五、信息服务平台 1.信息服务平台清单（附表
10、 5）；2.附相关平台截图，并确保平台功能正常，如核查发现平台已不再运行，则该平台 视为不符合认定条件。六、科技成果转化机制（一）一体化成果转化机制建立 提供有效的合作、转化协议或共同实施的相关项目合同等。（二）农业新品种、新技术等科技成果示范推广 涉农科技成果包括动植物新品种（或品系）及良种选育繁育技术、农副产品贮藏 加工及增值技术、集约化规模化种养技术、农业环境保护及水土保持技术、农业资源 高效利用技术、现代农业装备及技术等，示范推广的成果审定（鉴定、登记等）或专 利授权时间一般不超过 5年，或者为近三年农业农村部门、农技推广机构确定的农业 主推技术、品种。（三）提供示范推广的科技成果清单
11、（附表 6）；相关成果（品种）证书或主推技 术品种的发布文件。七、创业培育孵化（一）培育孵化新型农业经营主体 1.培育孵化新型农业经营主体汇总表（附表 7）2.各经营主体的营业执照复印件，相关培育孵化协议复印件（二）带动创新创业的人员 带动创新创业的人员汇总表（附表 8）八、星创天地公共服务场所、平台、基地和开展创业服务的相关照片（5-15 张）附表 1 培训统计表 培训 日期 培训地点 培训主题 培训人数 受训人员类别 授课人 对应签到表 所在页码 附表 2 专家、创业导师服务团队名单 姓名 原工作单位 从事专业 职称 服务内容 联系手机 签名 备注：所列人员签字确认本人确属该星创天地相应团队成员。附表 3 日常技术服务团队名单 姓名 工作单位 从事专业 职称 服务内容 联系手机 签名 备注：所列人员签字确认本人确属该星创天地相应团队成员。附表 4 长驻科技特派员名单 姓 名 原工作单位（派出单位）从事 专业 职称 服务内容 联系手机 签名 备注：所列人员签字确认本人确属该星创天地长驻科技特派员。附表 5 信息服务平台清单 序号 信息服务平台名称 是否电商服务平台