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1、 辅助用药整治 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）辅助用药 根据 2013 年卫计委等级医院评审专家指出的“辅助用药不能进入医院药物采购金额的前十名”的要求，为进一步加强我院辅助用药临床应用管理，促进临床医生合理用药，防止临床辅助用药的过度使用，因病施治，减轻群众医药费用负担，建立统一、规范的辅助用药临床合理使用管理机制，促进廉洁行医，预防职务犯罪，保障医疗质量和医疗安全，结合本院实际，特制定医院辅助用药专项整治工作方案。一、管理组织 参考我院抗菌药物合理应用专项整治工作成功经验，由我院抗菌药物管理工作组和抗菌药物督导检查组人员承担辅助用药的管理工作，其
2、职责如下：（一）制定医院辅助用药合理使用的目标和要求；（二）组织医务人员进行辅助用药合理使用相关知识培训；（三）对辅助用药临床使用情况进行检查和评价；（四）向临床科室反馈辅助用药临床应用中存在的问题；（五）定期公布全院辅助药品的使用情况并通报当事科室、当事医师合 理用药评价情况；（六）根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。二、辅助用药的定义及分类 根据美国国立医学图书馆 PubMed2011 年 MeSH 关于辅助用药的解释，参考国内部分医院对于辅助用药的定义、分类，结合各药品适应症、药理作用等。辅助用药定义及其分类简要说明如下：（一）辅助用药的定义：是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影
3、响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。（二）辅助用药分类：辅助用药暂分为十类：增强组织代谢类、活血化瘀类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、肠内外营养类药、肝病辅助治疗药、肿瘤辅助治疗药。我院现有辅助用药目录参见附件一。三、辅助用药合理用药的基本原则（一）辅助用药在给患者提供营养支持及治疗辅助的同时，较治疗用药会发生较高比例的不良反应（根据我院药品不良反应上报统计），有时甚至会发生危及生命、严重的不良反应，对患者机体功能产生不良的干扰和影响，轻者使患
4、者病情加重、病程延长，重者使患者机体功能受损，甚至危及患者生命。而目前我国辅助用药普遍存在制剂工艺参差不齐、药物成份鉴别标准不高、功能主治表述不够规范、相互作用研究不明、不良反应发生率较高等缺陷。因此临床医生应严格按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患者病情和相关检验、检查指标制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学监测，并根据其变化情况及时修订和完善原定的用药方案。（二）临床医生在应用辅助药品时不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量及疗程等，原则上不允许出现超说明书用药情况，若临床医生有充分循证依据（指南）支
5、持某一药品可超说明书用药，应根据医院超说明书用药管理规定要求，提供相应循证依据，进行必要的备案方可使用，否则视为不合理使用。（三）临床医生在应用辅助药品时应充分考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，降低药品费用，用最少、最经济的药物达到预期的治疗目的。四、辅助用药管理办法（一）对我院现有辅助用药实行分类管理，根据药品在临床疗效、适应症是否明确、不良反应发生率、以及药品价格等因素，将辅助用药分为、类。其中（分类见附件一）：类药品：疗效确切、适应症比较明确，价格相对低廉的品种。类药品：安全有效、价格稍高的品种，应控制在临床的广泛使用。类药品：临床适应症广泛、药品
6、价格昂贵者，应严格控制使用。（二）我院辅助用药必须由具有处方权资格的医师开具，其中住院医师和主治医师的处方权限为类药品；副主任医师的处方权限为、类药品；主任医师的处方权限为、类药品。（三）临床医生越权开具辅助药品时，必须取得上级医师的会诊同意，并在病历中详细记录；使用临床应用疗程超过 7 天或二种及以上辅助用药联用，必须进行科内讨论并经科室主任批准，并在病历中详细记录。（四）合理用药督导检查小组每月对科室辅助用药临床应用进行督导，依据药品说明书，重点对以下内容进行检查：（1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药；（2）超剂量用药；（3）给药频次不当；（4）溶媒不当；（5）输注浓度不当；（6）疗
7、程不当；（7）有用药禁忌；（8）临床越权限使用；（9）联合应用三种辅助用药及中药注射剂或疗程超过 7 天，病历中无主任审批意见的。（五）监察部每月对医院辅助药品消耗及用药结构进行统计分析，在分析中发现连续两个月用量增长超过 30%、或连续三个月用量增长超过 20%、或连续四个月用量增长超过10%的辅助用药，将对该药品自动进行级别上调。五、辅助用药考核办法 临床药师每月根据监察部提供的辅助用药使用金额前十和（或）使用数量前十排名，由合理用药督导检查小组随机抽取排名内 5 个药品，交由病案室抽取每种药各 100 份病历进行合理性分析和评价，并形成报告上报合理用药督导检查小组。六、奖惩措施(一)各临
8、床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本科室合理用药进行管理在日常用药分析及督导检查。(二)对在一年这的督导检查中，未查出不规范用药的科室予以相应元奖金的奖励。(三)对存在不合理使用辅助用药的科室及个人，分别进行以下处理：1.对科室的处罚：一年内被查出存在一次不合理用药的科室予以院内公示，并由管理小组组长对科主任进行诫勉谈话，一年内被查出存在两次不合理用药的科室，予以取消科室及主任评先的资格，并扣发科室主任一个月职务津贴；一年内被查出存在三次不合理用药的科室，扣发科室奖金元，科室主任两个月职务津贴。2.对医生的处罚：一年内被查出存在一次不合理用药的医师，予以院内公示、院内公开检讨、取消
9、评先资格的处理；一年内被查出存在两次不合理用药的医师，予以扣发奖金处理，扣发奖金额度为所认定的不合理用药的药品总金额；一年内被查出存在三次不合理用药的医师，予以扣发奖金并停岗学习一月的处理，扣发奖金额度为所认定的不合理用药的药品总金额的双倍。3.对药品经销商的处理：对出现辅助用药月用量增长超过 30%、或连续二个月用量增长超过 20%、或连续三个月用量增长超过 10%的药品经营企业，要求经销企业负责人，向管理小组上交书面药品用量增长分析，并在院内公示；对一年内累积公示三次的药品予以限量 70%采购的处理；对一年内累积公示四次的药品予以暂停使用一个月的处理；对一年内累积公示五次的药品取消该药品在
10、院内的销售。4.以上处理意见由管理小组填写科室/医师合理用药处理通知书（见附件 3）报送医务部、质管办、监察部、人力资源部等相关职能科室备案，作为奖金发放、评先、晋升的参考依据。七、本工作方案于年月日起执 附件 医院科室/医师合理用药处理通知书 送达人：通知日期：20 年月日时分 科室：医生姓名：经医院合理用药督导检查小组抽查，你科室在辅助用药临床合理应用医嘱点评中：1.病历号：药品：评价为：（项）不合理；2.病历号：药品：评价为：（项）不合理；3.病历号：药品：评价为：（项）不合理；4.病历号：药品：评价为：（项）不合理；5.病历号：药品：评价为：（项）不合理；不合理项：无指征用药或超出说明书适应症范围用药；超剂量用药；给药频次不当；溶媒不当；输注浓度不当疗程不当；有用药禁忌；临床医生越权限使用；联合应用三种辅助用药及中药注射剂或疗程超过 7 天，病历中无主任审批意见的。其他 按医院辅助用药专项整治工作方案第六条奖惩措施，决定对你科室 采取：相应处罚 特此通知 医院合理用药督导检查小组 20 年月日 科室或 医生填写 接收人：20 年月日时分 是否同意评价结果 同意 申诉理由：不同意 最终评价结果 合理不合理