不良事件报告表管道滑脱4171.pdf

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不良事件报告 3 管道滑脱 科室 _ 患者姓名_性别:男 女 年龄:诊断:入院日期_ 文化程度:文盲、小学、初中、高中、大学 护理级别:级 级 级 文化程度:文盲、小学、初中、高中、大学 发生日期时间:地点:班次:汇报时间:当时任职务:工作年限:导管类型:胃管、尿管、引流管、PICC、腹腔引流管、透析管路、桡动脉、气管插管、深静脉置管 发生时间:年 月 日 置管日期:年 月 日 意识状态:清醒、嗜睡、朦胧、躁动、昏迷 活动能力:行为正常、使用助行器、残肢、无法行动 精神状态:平静、烦躁、焦虑、恐惧、其他 自我照顾能力:自理、部分依赖、完全依赖 管道固定方法:缝合、胶布固定、水囊固定、其他 脱管原因:患者自拔、患者自己活动时滑脱、家属协助患者活动时滑脱、医务人员操作时滑脱、与操作无关的滑脱 其他 健康宣教:已做、未做 约束带使用:有、无 管道滑脱时工作人员:在患者身边、为在患者身边、其他 滑脱后并发症:出血 ml、气胸、感染、窒息、气栓、血栓、吻合口瘘、其他 护理缺陷定性:护理缺点 一般差错 严重差错 护理事故 事件引起的后果:给予的处理措施:原因分析及防范措施:报告单位自愿:报告日期:年 月 日

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