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1、科室质量控制小组活动记录（三）药事质量管理（100 分）督查指标 分值 督查内容 督查方法 评分标准 扣?分 1.建立健全医疗机构药事管理委员会并履行相应职责 4 1.建立健全药事管理委员会，制定委员会工作制度和职责。查看相关文件 未成立委员会不得分；无制度扣 2分，无职责扣 2 分 2 2.定期组织抗菌药物管理使用情况、特殊药物管理使用情况和处方质量的抽查(每季度1 次)查看全年检查记录 缺 1 次抽查记录扣 1分 4 3.开展以合理用药为核心的临床药学工作和培训及监督工作。组织医师学习 抗菌药物临床应用指导原则 查看培训计划及培训记录 无培训计划扣 2分；无培训记录扣2分 2.药物不良反应
2、监测 4 1.根据 药物不良反应报告和监测管理办法 成立adr 监测小组，制定相应的制度和程序 查看文件及实施记录 未成立 adr 监测小组不得分；无制度扣 2 分，无程序扣 2分 2 2.做好抗菌药物和药品的不良反应监测工作,建立药品安全预警、干预措施，提高用药安全 现场查看，抽查记录 无安全预警扣 1分；无干预措施扣1分 4 3.建立药品滥用登记及报告制度。积极参与本地区“抗菌药物临床应用监测网”和“药物不良反应监测网”的工作 查药品滥用登记本及报告登记本 无制度扣 2 分；无滥用登记及报告登记本扣 2 分 3.认真执行抗菌药物临床应用指导原则 2 1.建立医院抗菌药物用量动态监测制度 查
3、看相关文件 无相关文件扣 2 分 2 2.制定医院抗菌药物应用指南或管理办法 查看相关文件 无相关文件扣 2 分 4 3.建立健全抗菌药物分级管理制度；制定抗菌药物分级管理目录，明确医师使用抗菌药物的处方权限；加强围手术期抗菌药物预防性应有管理 查有关文件、记录 无分级管理制度扣2分；无分级目录扣2分 督查指标 分值 督查内容 督查方法 评分标准 扣?分 2 4.加强临床微生物检测，抗菌药临床应用和细菌耐药监测工作；建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制 查住院病历中的病原微生物培养和细菌药敏试验报告 未开展扣 2 分 5 5.合理使用抗菌药物 抽查 10 份病历，对照抗菌药物临床应用指导原则
4、，检查抗菌药物用药合理性及处方权限实施情况 发现 1 处不合理用药扣 0.5 分 4.建立健全临床药师制度 5 1.建立健全临床药师制度；有专职临床药师，参与临床用药、查房、会诊 查看临床药师工作记录 无临床药师扣 3分，未参加查房、会诊等工作扣 2 分 5 2.临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应 查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见 不按要求执行扣 5分 5.加强处方规范化管理，规范合理用药，实行按药品通用名处方 5 1.按照处方管理办法，检查处方的书写是否符合规范；处方是否使用药品通用名；处方用药的合理性；药师是否
5、按照操作规程调剂处方药品；是否对处方用药适宜性进行审核；调剂处方是否做到“四查十对”抽查门诊处方 10 份 1 处不符要求扣 0.5分 12 2.全面推行药品通用名制度：医疗机构是否按照药品通用名称购进药品；同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格是否合理；是否经过审批；注射剂型和口服剂型是否超过2种；处方组成类同的复方制剂是否为 12 种 查相关文件，抽查10种药品 无制度扣 2 分；1 种药品未使用通用名扣 1 分 5 3.用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合抽查 10 份门诊处方 一份病历不符要求扣 0.5 分 督查指标 分值 督查内容 督查方法 评分标准 扣?分 理性、联合应用抗菌素正
6、确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药 5 4.按处方管理办法规范书写门诊处方，门诊处方书写合格率90%抽查 20 份门诊处方 未达标扣 5 分 3 5.建立处方点评制度并进行药物用量动态监测 查看相关文件 无处方点评制度扣 2分；未行动态监测扣 1 分 6.提高用药安全（30分）3 1.医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度 查药品管理制度及管理规范 缺 1 项制度规范扣0.5 分 2 2.对病区药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和
7、落实 查管理规范 无管理规范扣 1 分 落实药品管理规范 未落实管理规范扣 1分 2 3.依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误 检查毒、剧、麻醉 3 类药品的管理、登记及核查情况 1 项不相符扣 2 分 2 4.高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及 0.9%以上氯化钠）、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应单独存放,并有醒目标识 检查高危药品是否单独存放 1 项不相符扣 1 分 检查各类高危药品是否有醒目标识 1 项不相符扣 1 分 2 5.注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识 检查注射药，内服药与外用药是否分开放置 1 项不相符扣 1 分 检查上述药品是否有醒目标识 1 项不相
8、符扣 1 分 2 6.建立健全医嘱查对制度 查看制度 无制度扣 2 分 2 7.在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对 转抄错误 错误 1 次扣 1 分 督查指标 分值 督查内容 督查方法 评分标准 扣?分 1.各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表 放置用药配伍禁忌表 无配伍禁忌表扣 1分 1.医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全 查医生开具的处方 发现一例配伍禁忌扣 1 分 1 1.护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射 查护士按照配伍原则执行注射剂医嘱 发现一例配伍禁忌扣 1 分 2 11.各医院应明确规定病区需要重点观察的药物种类
9、及名称，并人人知晓 查看重点观察药物目录 无目录扣 1 分 抽查 2 名医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况 1 人不掌握扣 0.5 分 2 12.各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序 查相关文件 无制度扣 1 分，无程序扣 1 分 1 13.医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序,并认真执行 抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况 1 人不合格扣 1 分 2 14.药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导,并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法 抽查门诊药局是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务 1 项不合格扣 1 分 抽查患者是否掌握合理用药方法及
10、药物严重不良反应的观察方法 11 人不知晓扣分 2 15.各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度 查看制度 缺 1 项制度扣 1 分 1 16.护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度 检查护理人员对上述制度的执行情况 1 项不合格扣 1 分 2 17.护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度,积极预防输液反应 现场抽查 2 名输液患者的输液速度 未按要求执行，1例扣 1 分 1 13.中药房设置符合医院中药房基本标准 现场查看 未达到标准扣 1 分 2 14.严格执行医院中药 现场查看 1 项未达标准扣 1 分 督查指标 分值 督查内容 督查方法 评分标准 扣?分 饮片管理规范、医疗机构中药煎药室管理规范、关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知的有关规定。3分 4.公布医院药剂科、物价科的业务范围和咨询电话。常用医用耗材名称、生产厂家、型号、规格、价格 现场查看