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1、*医院 医 疗 核 心 制 度 手 册 2016 年 10 月 目 录 一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班与交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 医疗核心制度汇编 一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作
2、负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医
3、师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周 1-2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（
4、四）对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱
5、执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3.主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、会诊制度（
6、一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在 15 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间
7、会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记
8、录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2 次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部 医师外出会诊管理暂行规定（卫生部 42 号令）有关规定执行。四、分级护理制度（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（二）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务
9、和护理专业技术服务。（三）医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。（四）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3、各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4、自理能
10、力重度依赖的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措
11、施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（七）对二级护理患者的护理包括以下要点：1.每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（八）对三级护理患者的护理包括以下要点
12、：1.每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。五、值班与交接班制度（一）病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。（二）病区均实行 24 小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方
13、进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。（五）一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中
14、，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。（六）值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。六、疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论
15、结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。七、危重病人抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危
16、重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。八、术前讨论制度（一）对三级或四级手术，重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（
17、三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例讨论制度（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内或收到尸体病理解剖报告一周内进行死亡病例讨论。（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在 6 小时内完成死亡病例讨论。（三
18、）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。（四）死亡病例讨论程序：1.讨论前经治医师必须完成死亡记录。2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3.讨论内容应包括：（1）诊断；（2）治疗；（3）死亡原因；（4）应吸取的经验教训。（五）死亡讨论记录：1.各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2.死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。十、查对制度（一）临床科室 1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患
19、者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。（二）手术室 1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、
20、麻醉方法及麻醉用药。3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4.手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。（三）药房 1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库 1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量
21、。（五）检验科 1.采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。（六）病理科 1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时，查对单位。（七）放射线科 1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，查对科别、病房。（
22、八）理疗科及针灸室 1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）心电图、脑电图、超声波、基础代谢等 1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一、手术安全核查制度（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和
23、患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查记录单。（五）实施手术安全核查的内容及流程。1.麻醉实施前：三方按手术安全核查记录单依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：三方共同核查患者
24、身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4.三方确认后分别在手术安全核查记录单上签名。（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（八）住院患者手
25、术安全核查记录单应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查记录单由科室自行保存 15 年。（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。（十）医院相关职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十二、手术分级管理制度（一）手术分级 根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：1、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险
26、度大的各种手术。（二）手术医师分级 依据其专业技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等进行分级。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2年以上者。3、副主
27、任医师（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士学历、从事副主任医师岗位工作 2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。4、主任医师：获得或受聘主任医师资格（岗位）工作者。（三）各级医师手术权限 实行手术（介入）人员资格分级授权管理，责任到每一个，并定期评价医师能力，再授权。1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师现场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师现场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副
28、主任医师：可主持三级手术，在上级医师现场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师现场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经批准的高风险科研项目手术。（四）手术审批权限 1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：（1）被手术者为外宾，华侨，港澳台同胞，师以上的军队干部，特殊人员等。（2）可能导致毁容或致残的手术。（3）可能引起或涉及司法纠纷的手术。（4）同一病员因并发症需要再次手术。（5）外院医师来院参加手术、异地行医必须按中华人民共和国执
29、业医师法有关规定办理相关手续。（6）本单位新开展的手术。（7）高风险手术。以上手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内（外）会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和医院总值班报告，不得延误抢救时机。十三、新技术和新项目准入制度（一）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。（二）实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。（三）医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可
30、开展实施。（四）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。（五）新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。（六）新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。（七）科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十四、危急值报告制度（一）“危急值”是指
31、辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。（二）各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。（三）临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。（四）具体操作流程:1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果
32、与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在检查危急值结果登记本上详细记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(具体到分钟)、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于 6 小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可
33、范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告(接收)，谁记录”的原则。（五）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。（六）“危急值”报告科室包括:检验科、核医学科、中心实验室、输血科、病理科、放射科、超声医学科、药剂科等医技科室。十五、病历管理制度（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1.一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2.二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组
34、成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3.三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4.四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。（二）贯彻执行湖北省卫计委湖北省医疗机构病历书写规范（2016 年版）（鄂卫生计生通2016108号）、医疗机构病历管理规定(2013 年版)（国卫医发201331 号）的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病
35、历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手 为进修医师，须由本院医师审查签名。2.平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 5 分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明
36、。3.新入院患者，48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有 2 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4.重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。5.各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）出院病历一般应在 3 天
37、内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。（六）依据湖北省病历质量考核评分标准（2016）的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十六、抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则 1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用：与非限制使
38、用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。（二）分级管理 1、“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2、“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药物与治疗学管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。3、临床选
39、用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1 天用量，并做好相关病历记录。十七、临床用血审核制度 根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，特制定临床用血审核制度。（一）血液资源必须加以保护、合理应
40、用，避免浪费，杜绝不必要的输血。（二）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。（三）输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。（四）输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。（五）临床输血一次用血、备血量超过 1600 毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。（六）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反
41、应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，报医务科或总值班审批，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。（七）配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（八）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准
42、确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（九）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1.核
43、对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2.核对受血者及供血者 ABO 血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测 ABO 血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7
44、.必要时，溶血反应发生后 5-7 小时测血清胆红素含量。（十）输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。（十一）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存。十八、信息安全管理制度（一）计算机安全管理 1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。4、计算机的使用必须由其合
45、法授权者使用，未经授权不得使用。5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向信息科提出申请，经领导签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。（二）网络使用人员行为规范 1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。2、不得在医
46、院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。（三）网络硬件的管理 网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。1、各职能部门、各科室应
47、妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。（四）软件及信息安全 1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。