母婴保健申请表43868.pdf

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附表 1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：申请单位：临沂华东医院 地 址：临沂市兰山区金雀山路 134 号 机构类别：所有制形式：申 请 技 术 服 务 项 目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 助产技术 新生儿疾病筛查血样采集技术 新生儿听力筛查技术 提交文件目录：（1）开展母婴保健专项技术服务的申请报告；（2）母婴保健技术服务执业申请表和母婴保健技术服务执业申请登记书；（3）医疗机构执业许可证及副本的复印件；（4）母婴保健技术服务执业许可证及副本的复印件（原已取得者提供）；（5）有关医务人员的毕业证、执业证、母婴保健技术考核合格证书、新生儿疾病筛查技术培训合格证的复印件；（6）其他有关材料。申请单位：临沂华东医院（盖章）年 月 日