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1、xx 医院康复医学科 康复治疗评定表 病案号：床 号：姓名:_ 性别:_ 年龄:_ 职业:_ 联系电话:_ 诊断:_ _ 病程:_ 利手:左（）、右（）主诉（病史摘要）：基础病/并发症：Brunnstrom 运动功能分级：上肢 级、手 级、下肢 级 坐/站平衡：坐位_级 站位_级 协调障碍：上肢 下肢 肌力评定：_肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级 _肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级 肌张力：_肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级 深感觉:_ 浅感觉:_ 巴氏征:左 右 踝阵挛:左 右 ROM/疼痛/肿胀：ADL:MMSE:单腿支撑时间：左 右 其它：康复目标：目前要解决的主要问题：康复
2、计划（措施）:病例讨论意见：功能评估：日期:_ _ 治疗师签名：复查日期：签名：Brunnstrom 运动功能分级：上肢 级、手 级、下肢 级 坐/站平衡：坐位_级 站位_级 协调障碍：上肢 下肢 肌力评定：_肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级 _肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级 肌张力：_肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级 深感觉:_、浅感觉:_、巴氏征:左 右 踝阵挛:左 右 ROM/疼痛/肿胀：ADL:MMSE:单腿支撑时间：左 右 病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：复查日期：签名：Brunnstrom 运动功能分级：上肢 级、手 级、下肢 级 坐/站平衡：坐位_级 站位_级 协调障碍：上肢 下肢 肌力评定：_肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级 _肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级 肌张力：_肌 级、_肌 级、_肌 级、_肌 级 深感觉:_、浅感觉:_、巴氏征:左 右 踝阵挛:左 右 ROM/疼痛/肿胀：ADL:MMSE:单腿支撑时间：左 右 病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录 日期 上周进步 治疗计划 反应情况 签名