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1、苏州市立医院 医疗安全（不良）事件整改记录表 2013 年度 科室：麻醉科 参与者 科室质量与安全管理小组 方 法 运用 PDCA 质量管理工具展开调查与改进 整改项目名称 麻醉科大手术室术前访视率比例较低 个案整改分析 多案例系统分析 问题描述：麻醉科质量控制小组抽查统计发现 2013 年 2 月份麻醉科住手术室共 462 例手术，而术前访视病人 374 人，访视率为%，过低的访视率术可能患者对病情评估产生不良，造成麻醉准备不足，引起不良后果。原因分析：1术前访视制度未能严格执行 2质控管理小组监管不力 3术前访视日部分麻醉医师轮休，术前访视意识不足。4部分麻醉医师对术前访视重视度不够。5麻
2、醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患者无接触。6麻醉医师去访视时，患者请假外出。7部分患者配合度不够。8病区调整床位，查找困难。计划（Plan）一、目标：尽量完善术前访视，了解病情，为患者制定合适的麻醉计划。二、计划内容：1.加强麻醉医师术前访视制度的学习，强化其责任心（有附件）。2对患者宣传术前访视的益处，以及术前访视的重要性。3.制定合理章程，对轮休麻醉师术前访视任务做合理安排。三、计划实施时间：2013-3-8 至 2013-8-30 实施（Do）1.组织科内医护人员学习术前访视制度。2.培训科内人员与患者沟通技巧。3.切实落实术前访视，坚持每一患者均能被访视且有相应的麻醉计划。检查（
3、Check）1.通过对麻醉访视注制度学习加强麻醉医师的责任心。2.科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。3.随即抽取患者询问术前访视内容及效果。处理（Act）一、标准化：统一学习术前访视制度（有附件）。二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少不良事件的发生。三、持续改进建议：进一步细化访视沟通内容，减轻患者心理负担，完善麻醉计划。整改后持续追踪监控数据 日期 2013-04 2013-08 术前访视制度完成率%一、“麻醉科术前访视率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图，如图 1，根本原因分析的直方图，如图 2。术前访视率较低 术前访视制度未部分患者配合度不够 部分麻醉医师
4、对制度 患者 质控管理小组监患者请假外出 图 1：根本原因分析 术前访视率低 的根本原困分析排列图0102030405060708090100术前访视制度未能严格执行患者请假外出质控管理小组监管不力术前访视日麻醉医师轮休术前访视重视度不够缺乏沟通，与患者无接触部分患者配合度不够病区调整床位，查找困难0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%图 2：根本原因分析的排列图 二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表 1。表 1：计划表“麻醉科术前访视率过低”的任务执行甘特图 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 开会探讨 医生 环境 术
5、前访视日部分麻醉医师病区调整床位，查找困难 麻醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患者无接自查 实施执行 督促检查 分析 三、执行一段时间后，与以前年度进行数据对比分析，见下图 3-9。2013年2-9月份术前麻醉访视率比较50607080901002月3月4月5月6月7月8月9月月份百分比%图 3：2013 年 2-9 月份术前麻醉访视率比较分析 2月份麻醉访视率10091837182787770100707181 81 81 8167796586 861005060708090100110赵建华鄂勇姜文强朱文彪边晓丽昝莉莉沈立军吴学东钱美娟范昀赵李红钱利军魏磊罗建民王成王卉张侠杨芬施丽君吴
6、婉懿张集思姓名百分比%图 4：2013 年 2 月份术前麻醉访视率比较分析 3月份术前访视率100979081 8188828082818789868510090 90 905060708090100110赵建华鄂勇姜文强朱文彪昝莉莉沈立军吴学东钱美娟 赵李红钱利军魏磊罗建民王成张侠杨芬施丽君吴婉懿张集思姓名百分比%图 5：2013 年 3 月份术前麻醉访视率比较分析 6月份访视率10010098 98979698949597 97 979897959710096985060708090100110赵建华鄂勇姜文强朱文彪昝莉莉沈立军边晓丽钱美娟范昀闫芳钱利军魏磊罗建民王成张侠杨芬施丽君吴婉懿张
7、集思姓名百分比%图 6：2013 年 6 月份术前麻醉访视率比较分析 9月份访视率10010010097 9710010010098100100981009610010097100971001001001005060708090100110赵建华鄂勇姜文强朱文彪昝莉莉谢阳吴学东沈立军边晓丽钱美娟施澄寰范昀闫芳钱利军魏磊罗建民赵李红王卉张侠杨芬李长发施丽君吴婉懿姓名百分比%图 7：2013 年 9 月份术前麻醉访视率比较分析 杨芬月度术前访视率比较50607080901001102月3月4月5月6月7月8月9月月份百分比%图 8：个人术前麻醉访视率比较分析 张侠月度术前访视率比较50607080901001102月3月4月5月6月7月8月9月月份百分比%图 9：个人月度术前麻醉访视率比较分析