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工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 项目负责人 专业工长 分包单位 项目负责人（分包单位）施工班组长 施 工 执 行 标 准 及 编 号 质 量 验 收 规 范 的 规 定 施 工 单 位 检 查 评 定 记 录 监理（建设）单位 验收记录 主控项目 1、铝合金模板及配件的质量 2、铝合金模板的布置和施工顺序 3、连接件及支承件的规格和紧固情况 4、支承着力点和模板结构稳定性 5、模板轴线位置和标志 6、竖向模板的垂直度和横向模板的侧向弯曲度 7、模板的拼缝宽度和高低差 8、预埋件和预留洞口的规格数量和紧固情况 9、10、一般项目 1、铝合金模板深化设计图纸 2、铝合金模板结构计算书 3、有关安全措施 4、5、共实测 点，其中合格 点，不合格 点，合格点率%施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：项目质量（技术）负责人：年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年 月 日