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海南省申请教师资格人员体检表 姓名 年龄 性别 民族 一寸照片 籍贯 工作 单位 联系 电话 既往病史 本人如实填写 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字：眼 科 裸眼 视力 右：矫正 视力 右：矫正度数 检查者：左：左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者：眼病 内 科 血压 检查者：发育情况 心 脏 及 血管 检查者：呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝：脾：肾：其他 外 科 身高 厘米 体重 千克 检查者：皮肤 面部 颈部 检查者：脊柱 四肢 关节 其他 耳喉鼻科 听力 左耳米，右耳米 嗅觉 检查者：耳鼻咽喉 检查者：口 腔 科 唇腭 是否 口吃 检查者：牙齿（齿 缺 失 +）其他 胸部透视 检查者：肝功能检验 转氨酶：检查者：体检 结论 主检医师签名：体检医院 意见 体检医院盖章：年月日 注：1.“既往病史”一拦，申请人必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合教师资格认定条件，即使已认定，经查实仍将取消资格；2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因；3.化验单贴在本表背面。