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1、急性早幼粒细胞白血病临床路径（征求意见稿）一、急性早幼粒细胞白血病临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（APL）（ICD10：M9866/3）（二）诊断依据：根据 World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（Lyon:IARC Press，Jaffe ES,Harris NL,Stein H ea al.2001.）血液病诊断及疗效标准（?张之南，沈悌?主编，第三版，
2、科学出版社）1.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等 2.血细胞计数及分类 3.骨髓检查（典型的 APL 细胞）4.免疫分型（典型的 APL 细胞表型）5.染色体（t（15；17）6.白血病基因分型（PML/RAR?及其变异型）（三）选择治疗方案的依据：根据急性髓系白血病治疗的专家共识(中华医学会血液学分会白血病学组,中华血液学杂志 2009.6)1、诱导化疗：全反式维甲酸（ATRA）、砷剂、蒽环类 2、缓解后化疗：蒽环类阿糖胞苷 中高剂量阿糖胞苷（高危）砷剂、ATRA细胞毒药物 腰穿及鞘内注射（四）根据患者的疾病状态选择路径：APL 路径(一
3、)初治 APL 患者 APL 路径(二）诱导达完全缓解（CR）的 APL 患者 APL 路径(一)（一）临床路径标准住院日为 35-40 天（二）进入路径标准：1.第一诊断必须符合 急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码（ICD10：M9866/3）；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需 3-5 天（指工作日）所必须的检查项目：1.血、尿、大便常规 2.ABO 血型、肝肾功能、电解质、出凝血检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；2.胸片、心电图、腹部 B 超、眼底检查；3.骨
4、髓检查、免疫分型、细胞遗传学、白血病融合基因；4.发热或有明确某系统感染者可选择：血、尿、便、咽拭子培 养、影像学。（四）化疗前准备：1.发热或有明确脏器感染患者，抗生素选用头孢类（或青霉素类）+氨基糖甙类抗炎治疗 7 天，必要时更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；2.Hb75g/L,PLT30109/L 或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和血小板；3.纤维蛋白原150mg/L,输新鲜血浆。（五）治疗开始于入院第 1 天（六）化疗方案 全反式维甲酸（ATRA）、砷剂、蒽环类（七）化疗后住院恢复30 天必须复查的检查项目：1.全血细胞分析 2.骨髓检查 3.微小残留病变检测（流式、融合基因
5、）(八)化疗中及化疗后治疗：1.依据感染及发热情况选择抗生素，至感染控制;2.药物性脏器损伤：相应治疗;3.成分输血（红细胞、血小板、血浆）。(九)出院标准：没有需要住院处理的并发症和/或合并症(十)有无变异及原因分析：化疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。二、急性早幼粒细胞白血病临床路径表单（一）适用对象：第一诊断：初治急性早幼粒细胞白血病（ICD10：M9866/3）拟行诱导化疗 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 35-40 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3
6、-7 天 主 要 诊 疗 工 作 向患者家属告病重通知并签署病重通知书 患者家属签署输血同意书、骨穿及腰穿同意书、PICC 插管同意书 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 根据血象及凝血像决定是否输血 确定化疗方案和日期 上级医师查房 完成入院检查 骨髓穿刺术 根据血象及凝血像决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 根据初步骨髓结果制定化疗方案 患者家属签署化疗知情同意书 化疗 住院医师完成病程记录 上级医师查房 止吐、保肝、输血、抗炎等支持治疗 重 要 医 嘱 长期医嘱：血液病 I 级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其
7、它 抗生素（必要时）补液治疗（水化、碱化）维甲酸、砷剂(选择)临时医嘱：血、尿、大便常规 凝血四项、血型、肝肾功能、血脂、电解质、胸片、心电图、腹部 B 超 PICC 插管术 咽拭子培养、血培养、超声心动（必要时）眼科会诊（眼底检查）长期医嘱：患者既往基础用药 抗生素（必要时）维甲酸、砷剂(选择)临时医嘱：骨穿一次 骨髓形态学、免疫分型、染色体、融合基因 全血细胞分析 输血医嘱（必要时）长期医嘱：化疗医嘱(3-7 天)止吐、保肝、输血、抗炎等医嘱 补液治疗（水化、碱化）别嘌呤醇 0.1 tid 地塞米松 10mg qd(维甲酸综合征)临时医嘱：输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）补液（每日 2
8、500ml）每周复查 2 次血生化（肝肾功能）及电解质 血培养（高热时）其它特殊医嘱 输血医嘱（必要时）主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识）随时观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 病情变异记录 无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护 士 签名 医师 签名 时间 化疗后第 1-14 日 化疗后第 15-30 日 住院第 30-35 天（出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 每日复查血细胞分析 注意观察体温、血压等 输血、抗炎等支持治疗（必要时）粒细胞集落刺激因子（必
9、要时）上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 根据血细胞分析情况，决定复查骨穿 上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、并案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项 重 要 医 嘱 长期医嘱：普食 临时医嘱：全血细胞分析、尿便常规 血生化全项、电解质 输血、抗炎等支持治疗（必要时）粒细胞集落刺激因子（必要时）胸片、影像学（必要）血培养、痰培养、尿便培养（必要时）PICC插管换药（每周一次）长期医嘱：普食 停抗生素（根据体温及症状、体征及影像学）临时医嘱：骨穿一次 骨髓形态学、免疫残留、白血病基因分型（如需要）全血细胞分析、尿便常规 腰穿一次
10、，鞘内注射（CR后）脑脊液常规、生化、甩片 20%甘露醇 250ml ivgtt st 出院医嘱：出院带药：主要 护理 工作 随时观察患者情况 心理与生活护理 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导患者生活护理 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士 签名 医师 签名 APL 路径(二)（一）临床路径标准住院日为 8-21 天（二）进入路径标准：1.第一诊断必须符合急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码（ICD10：M9866/3）；2.经诱导化疗达 CR;3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处 理也不
11、影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）完善入院常规检查需 2 天（指工作日）所必须的检查项目：1.血、尿、大便常规 2.ABO 血型、肝肾功能、电解质、凝血分析全项、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；3.骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病变检测；4.胸片、心电图、腹部 B 超；5.发热或有明确某系统感染者可选择：血、尿、便培养，咽培 养、影像学。（四）化疗开始于入院第 2-3 天（五）化疗方案：巩固化疗 1.蒽环类阿糖胞苷 2.中高剂量阿糖胞苷（高危）3.砷剂、ATRA细胞毒药物 4.腰穿及鞘内注射（六）化疗后住院恢复12 天必须复查的检查项目：1.全血细胞分
12、析 2.骨髓检查 3.微小残留病变检测 （七）化疗中及化疗后治疗：1.依据感染及发热情况选择抗生素，至感染控制；2.药物性脏器损伤：相应治疗；3.成分输血。（八）出院标准：没有需要住院处理的并发症和/或合并症（九）有无变异及原因分析：化疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。二、急性早幼粒细胞白血病 临床路径表单（二）适用对象：第一诊断：急性早幼粒细胞白血病达 CR 者（ICD10：M9866/3）拟行巩固化疗 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 21 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天
13、住院第 3-7 天 主 要 诊 疗 工 作 患者家属签署输血同意书、骨穿及腰穿同意书、PICC插管同意书 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 确定化疗方案和日期 上级医师查房 完成入院检查 骨髓穿刺术（骨髓检查、微小残留病变检测）腰穿+鞘内注射 根据血象决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 患者家属签署化疗知情同意书 化疗 住院医师完成病程记录 上级医师查房 止吐、保肝 重 要 医 嘱 长期医嘱：血液病级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它 抗生素（必要时）临时医嘱：血、尿、大便常规 凝血四项、输血九项、肝肾功能、血脂
14、、血型、电解质 胸片、心电图、腹部 B超 超声心动、咽拭子培养、血培养（必要时）长期医嘱：患者既往基础用药 抗生素（必要时）临时医嘱：骨穿一次 骨髓形态学、免疫残留、白血病特殊基因分型）全血细胞分析 腰穿一次，鞘内注射 脑脊液常规、生化、细胞形态 20%甘露醇250ml ivgtt st（颅压高者）长期医嘱：化疗医嘱(3-7 天)止吐、保肝、抗炎等医嘱 补液治疗（水化、碱化）别嘌呤醇 0.1 tid 临时医嘱：输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）补液（每日 2500ml）每周复查 2 次肝肾功能、电解质 其它特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识）
15、随时观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 病情 变异 记录 无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士 签名 医师 签名 时间 化疗后第 1-14 日 住院第 20 天（出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 每日复查血细胞分析 注意观察体温、血压等 输血、抗炎等支持治疗（必要时）粒细胞集落刺激因子（必要时）上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、并案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项 重 要 医 嘱 长期医嘱：普食 临时医嘱：全血细胞分析、尿、大便常规 血生化全相、电解质 输血、抗炎等支持治疗（必要时）粒细胞集落刺激因子（必要时）胸片、影像学（必要）血培养、痰培养、尿便培养（必要时）PICC 插管换药（每周一次）出院医嘱：出院带药：主要 护理 工作 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士 签名 医师 签名