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1、1 某医院医院感染管理风险评估实施方案 目录 目录1 确认所处环境2 一、总则2 二、概念2 三、步骤与方法3 3.1 风险管理过程包含以下要素3 3.2 风险评估的三个步骤4 4 4 6 3.3 风险应对6 3.4 监督与检查7 3.5 沟通与记录8 3.6 总结与改进8 各重点科室（确认所处环境）：经过 2016 年对风险评估相关工作的初步实施，在取得一定成效的同时，也发现了许多漏洞与不足。本年度在按照等级医院评审感染管理核心条款要求的基础上，将针对去年风险评估中存在的问题制定持续改进计划，以完善我院针对重点环节、重点人群、高危险因素的监测体系，提高我院应对相关风险的能力。一、总则 条款中
2、提到有针对性重点环节、重点人群与高危因素管理与监测计划并落实。为迎接评审，按照GB/T 24353-2009 风险管理原则与实施指南、GB/T 27921-2011 风险管理 风险评估技术、2 GB/T 33694-2013 风险管理术语、GB/T33694-2009 标准化工作指南 第 4 部分：标准中涉及安全等标准。依据 医院感染管理办法 、医院感染监测规范、医院隔离技术规范、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）、外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）、医院消毒供应中心第 1 部分：管理规范、医院消毒供应中心第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术规范、医院消毒供应中心第 3 部分:清
3、洗消毒及灭菌效果监测标准、医务人员手卫生规范 以及安徽省实施 医院感染管理办法细则，参照 WHO医院感染预防与控制实用指南（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。二、概念 风险（Risk）：不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果的组合来表示风险。风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。）医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影
4、响的人为或自然事件。风险评估（RISK ASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小损失发生的概率。失效模式和影响分析（FMEA）：FMEA 由失效模式（FM）和影响分析（EA）两部分组成；失效模式（FM）是指能被观察到的错误和缺陷现象（安全隐患），可用于医院质量中任何可能的不良事件；影响分析（EA）是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改进措施，降低风险事件的发生。三、步骤
5、与方法 3 3.1 风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息；（2）风险评估（包括风险识别、风险分析与风险评价）；（3）风险应对；（4）监督和检查；（5）沟通和记录。在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其他组成部分有效街接（如下图），进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：组织所处环境和组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实施风险评估的义务、责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估活动融入组织日常运行中。3.2 风险评估的三个步骤 发现、列举和描述风险
6、要素。应用检查表法与头脑风暴法两种风险评估的工具，建立重点环节、重点人群、高危险因素评估清单（如表-1），我院每年年初进行风险识别，确定风险事件，提取重点环节、重点人群及高危险因素中我院存在的风险因素。表-1 某医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单 评估对象：评估人员：评估时间：目标评估 存在风险 危险因素 重点环节（感染源、感染途径、易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明 呼吸道、消化道、接触传播、血液、体液、医疗器械（侵入性操作）等 重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄75 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激
7、素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。4 高危因素 中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂。建筑流程不合理。有耐药菌定植或感染。理解风险性质，确定风险等级的过程。选择风险评估工具失效模式与影响分析（FMEA）。FMEA的实施是一个反复评估、改进和更新的过程。它包括三大步骤：故障排列、故障评定、采取措施。针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采取风险因素标准的评定。我院风险分析的原则是具体情况具体分析，据实际情况而定（但年终一定会对本年度所有进行风险管理的项目进行风险分析）。若高
8、风险项目经过各项措施积极的实施后取得良好的效果，风险已降低至可接受的程度，则可申请对此高风险项目进行风险分析。分析后若达标，则结束对此项目的风险管理；若未达标，则继续对此项目进行风险管理与监测。（1）风险评估方法：遵循 FMEA技术（失效模式与影响分析），表格具化如表-2。（2）失效模式与影响分析（FMEA）由三个因素组成：风险的严重性（S）、风险发生的可能性（P）、风险的可测性（D）。（3）风险的严重性（S）：主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为 3个等级：高、中、低，对应的风险系数为 3，2，1。（4）风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为 3个等级：高、中、低，对应的风险系
9、数为 3，2，1。（5）风险的可测性（D）：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为 3个等级：低、中、高，对应的风险系数为 3，2，1。（6）风险级别评判标准：风险优先系数（RPN）计算公式，即 5 RPN=SPD=严重性（S）可能性（P）可测性（D）结果：系数越大、风险水平越高。干预措施：通过以上案例，从中得出、医院感染风险优先系数（RPN），根据 RPN 值的范围判定为：风险水平为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。表-2 某医院医院感染控制风险评估 风险事件：评估对象：评估科室：评估时间：风 险 因 素 风险性评估=评价积分 准备程度=准备积分 评价积分*准备积分（RP
10、N）风险水平 风险优先级 风险发生的可能性*风险发生的严重性 措施准备*执行程度 高 中 低 高 中 低 差 一般 好 高 中 低 3 2 1 3 2 1 3 2 1 1 2 3 注：风险优先系数（RPN）=可能性（P）严重性（S）准备程度（D）；RPN18风险评定为高，9 RPN18 风险评定为中，RPN9 风险评定为低；按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案。填表说明：在对应级别下填写相应的数字级别。行动决策。对比风险分析结果和风险准则，以确定风险和/或其大小是否可以接受或容忍的过程。常用工具：风险指数、FMEA。风险指数（提供一种有效的划
11、分风险等级的工具）。风险事件 RNP 值的确定使所有潜在隐患均可通过它得到量化，从而使医院风险预警度分级的标准化成为现实，使复杂的医疗风险的分级和处理变得程序化，易感知。此外，根据各种 RPN 值进行的风险分级，能够指导工作人员在全程6 管理中重点抓住与医疗服务特殊性相关的关键流程、关键事件，来确定风险重点的改进目标，使得问题解决及时、资源运用合理、效果明显。风险评估技术在风险评估各阶段的适用性 风险评估技术 风险评估过程 详述 风险识别 风险分析 风险评价 后果 可能性 风险等级 头脑风暴法 SA A A A A B,1 检查表 SA NA NA NA NA B,5 FMEA SA SA S
12、A SA SA B,7 风险指数 A SA SA A SA B,18 因果分析 A SA SA A A B,21 注：SA 表示非常适用；A 表示适用；NA 表示不适用；3.3 风险应对(控制/采取降低风险的措施)：处理风险的过程。指在完成风险评估之后，选择并执行一种或多种改变风险的措施，包括改变风险事件发生的可能性或后果。风险应对是一个递进的循环过程，实施风险应对措施后，应依据风险准则，重新评估新的风险水平是否可以承受，从而确定是否需要进一步应对措施。我院责任科室每 年年初在找出高风险项目后对其进行原因分析（如表-3），并制定高风险项目年度管理计划时间推进表（如表-4），以此为依据进行本年度
13、的风险管理计划。而风险对象则在对应高风险项目采取降低风险的措施，并进行自评（一般以季度为单位，如表-5），如认为此项目可7 以结束风险管理则可申请再次分析，如风险项目并未达到风险结束的标准或经再次分析并未达标则继续持续改进。表-3 年某医院感染高风险项目 原因分析及措施拟定 医院感染高风险项目 原因分析 整改措施 表-4 年某医院医院感染高风险项目 管理计划时间推进表 医院感染高风险项目 目标 目标时限 措施 表-5 某医院医院感染高风险项目 （年第 季度）措施自评表 医院感染高风险项目 采取措施 效果自评 3.4 监督和检查：作为风险管理过程的组成部分，应定期对风险与控制进行监督和检查（如表-6）。以确认：有关风险的假定、风险环境仍存在（评估清单内容不变）；包括正在实现预期结果；风险评估的结果符合实际经验；风险评估技术被正确使用；风险应对是有效的；确定监督和检查工作的责任。责任科室每季度对风险对象相关科室、本科室及其他职能科室本季度高风险管项目所采取的措施进行评价，如认为可结束风险管理则进行风险分析，如不达标则继续持续改进并为下季度风险对象需完善的工作提供依据与建议。8 表-6 某医院医院感染高风险项目 （年第 季度）措施评价表 医院感染高风险项目 采取措施 实施情况 效果评价 已完成 未完成 进行中 好 一般 差 备注 3.5 沟通与记录（略）3.6 总结与改进（略）