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1、徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：砼抗压试块 试件尺寸：150150150(mm) 强度等级：C30 工程部位：三层构造柱 样品数量：3 块 生产厂家：铸本 代表数量：100 方 养护条件：（标准养护、同条件或自然养护等） 成型日期：2007.05.12 试验日期：2007.06
2、.09 检测依据：GB/T50081-2002 检测项目：抗压强度委托方提供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； 本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第
3、页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：砂浆试块（混合或水泥） 试件尺寸：70.770.770.7(mm) 强度等级：M10 工程部位：三层填充墙 样品数量：6 块 养护条件：（标准养护、同条件或自然养护等） 成型日期：2007.05.12 试验日期：2007.06.09 检测依据：JGJ70-1990 检测项目：抗压强度委托方提供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；
4、有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； 本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：砼抗渗试块 试件尺寸：17
5、5185150(mm) 强度等级抗渗等级：C30S6 工程部位：后浇带-12 轴负一层外墙 样品数量：6 块 生产厂家：铸本 代表数量：100 方 养护条件：（标准养护、同条件或自然养护等） 成型日期：2007.05.12 试验日期：2007.06.09 检测依据：GBJ82-1985 检测项目：抗渗委托方提供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写
6、清楚； 本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：热轧带肋钢筋 规格：22（mm） 牌号：HRB335 使用部位：四层主体 样品数量：5 根劲（52-55cm 长） 生产厂家：莱芜钢铁 炉批号：15186 代表数量：60 吨 检测依据：
7、GB1499.2-2007 检测项目：抗拉强度、断后伸长率、屈服点、弯曲、重量偏差委托方提供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； 本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-016委托单位委托
8、日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：钢材焊接件 规格：22（mm） 牌号：HRB335 接头方式：闪光对焊 使用部位：四层主体 样品数量：6 根 生产厂家：莱芜钢铁 炉批号：15186 代表数量：300 个接头 检测依据：JGJ18-2003 检测项目：拉伸、弯曲 焊工姓名： 焊工证号：委托方提供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；
9、其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； 本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：钢材机械连接件 规格：22（mm） 牌号：
10、HRB335 接头方式：滚轧直螺纹连接 等级：级 连接方式：（现场检测、工艺检验或型式检验） 使用部位：四层主体 样品数量：3 根（工艺检验另外需要母材 3 根、型式检验 6 根） 生产厂家：莱芜钢铁 炉批号：15186 代表数量：500 个接头 检测依据：JGJ107-2003 检测项目：拉伸 委托方提供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚
11、； 本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：碎石 产地：汉王采石场 使用部位：基础 样品数量：80kg 进场日期：2007.02.25 代表数量：600 吨 检测依据：JGJ52-2006 检测项目：颗粒级配、含泥量、泥块含量委托方提
12、供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； 本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样
13、品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：河砂 产地：新沂 使用部位：基础 样品数量：20kg 进场日期：2007.02.25 代表数量：600 吨 检测依据：JGJ52-2006 检测项目：细度模数、级配区、含泥量、泥块含量委托方提供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； 本单一
14、式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：复合硅酸盐水泥 强度等级：32.5 是否掺火山灰质混合材：否 使用部位：墙体砌筑 样品数量：20kg 生产厂家：淮海中联水泥有限公司 出厂日期或批号：C93371 进场日期：2009.10.7 代表数
15、量：200 吨 检测依据：GB175-2007 检测项目：标准稠度用水量、胶砂流动度、安定性、强度委托方提供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； 本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-0
16、16委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：烧结普通砖 强度等级：MU10 产品等级：合格品 试件尺寸：24011553（mm） 使用部位：四层砌体 样品数量：50 块 生产厂家：徐州土山寺砖瓦厂 代表数量：15 万块 检测依据：GB/T5101-2003 检测项目：外观质量、尺寸偏差、石灰爆裂、抗压强度委托方提供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见
17、证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； 本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 设计强度等级：C30 坍落
18、度：50-70（mm） 使用部位：基础 原材料情况：水泥：徐州创新水泥厂 复合硅酸盐 32.53d 强度 18.7河砂：沂河 细度模数 2.5 含泥量 2.4%泥块含量 0.8%碎石：汉王 颗粒级配 16-31.5(mm) 含泥量 0.1%泥块含量 0.0% 检测依据：JGJ55-2000委托方提供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； 本单
19、一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：JY-2 高效减水增强剂 商标：建腾牌 生产厂家：徐州市科建新型建材厂 生产日期或批号：2007.08.05 样品数量：5kg 代表数量：50 吨 掺量：1% 执行标准：GB8076-1997 中缓
20、凝高效减水剂 检测项目：减水率、泌水率比、含气量、凝结时间差、抗压强度 比、收缩率比、对钢筋锈蚀作用委托方提供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； 本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-
21、016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 设计强度等级：M5 混合砂浆 稠度：50-70（mm） 使用部位：砌体 原材料情况：水泥：淮海中联水泥厂 复合硅酸盐 32.53d 强度 18.7河砂：邳州 细度模数 2.5 含泥量 2.4%泥块含量 0.8% 石灰膏：徐州 检测依据：JGJ98-2000 委托方提供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有
22、见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； 本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐徐 州州 市市 建建 设设 工工 程程 检检 测测 中中 心心检检测测委委托托协协议议书书 NO：编号： XJC-JL-016XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测 项目、要 求和检测依 据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：蒸压加气混凝土砌块 规格型号
23、：600200250(mm) 试件尺寸：100100100(mm) 强度等级：A3.5 密度等级：B06 工程部位：主体填充墙 样品数量：18 块 生产厂家：徐州市鑫澳新型墙材有限公司 代表方量：1 万块 检测依据：GB11968-2006 蒸压加气混凝土砌块 检测项目：干体积密度、抗压强度、含水率委托方提供 资料/保密要求： 有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态检测单位填写检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； 本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。