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1、创建慢病示范区问卷下面是我为大家整理的创建慢病示范区问卷,供大家参考。焦作市山阳区慢性非传染性疾病示范区慢性病防治情况调查问卷前爱的居民， 我们是焦作市山阳区慢性病防控示范区创建小组工作人员， 为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活， 希望您配合我们完成以下问卷， 谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上划√ 或在 填写实际内容。（注意：其中未注明多选的题目均为单选。）调查对象编码号：一、 基本情况 101. 姓名： 102. 联系电话：103. 性别：男 女 104. 您的年龄： 周岁 105 婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 离异 其他 106. 文化程度：小学及以下 初中 高中
2、/职高/中专 大专/本科 硕士及以上 107. 您现在的职业：机关、 事业单位工作人员 工矿企业职员 商业和服务人员 农民 军人 学生 物业或待业人员 离退休人员 其他 108 您的身高: 厘米109 您的体重: 公斤 110.您的腰围: 厘米 111. 您目前的血压：收缩压 mmHg, 舒张压 mmHg112. 您目前的血糖值：空腹血糖值为mmol/L, 服糖后 2 小时血糖值 为 mmol/L 二、 健康知晓 201. 您之前是否患有以下疾病？（1）高血压 是， 收缩压 mmHg,舒张压 mmHg否 不知道 （2）糖尿病 是， 空腹血糖值为mmol/L,服糖后 2 小时血糖值为 mmol/
3、L否 不知道 （3）冠心病是 否 不知道 （4）脑卒中是 否 不知道 （5）肿 瘤 是 否 不知道 （6）高脂血症是 否 不知道 202. 您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？ （此题可多选）缺乏运动 高脂、 高胆固醇饮食 高盐饮食 肥胖吸烟 酗酒 家族史 不知道 203. 您认为健康的生活方式有哪些？ （此题可多选）平衡膳食 规律的身体活动（步行、 骑自行车及锻炼等）不吸烟 不（适量饮酒）心理平衡 不知道 204. 您认为缺乏运动有那些影响？ （此题可多选）超重、 肥胖 肌肉松弛无力、 关节僵硬 心肺功能差免疫功能减退 不知道 205. 以下关于心理健康的说法， 您认为哪些是对的？ （此
4、题可多选）每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题。心理健康与人际关系有很大关系 心理健康与生理健康相互联系、 相互作用 心理问题主要靠自我调节， 没必要去看心理医生。不知道 206. 高盐饮食会对健康造成影响吗？易引起高血压、 糖尿病、 心脏病等不会造成影响 不知道 207. 吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？会引起肺部、 心血管、 肠胃道的疾病和多种肿瘤会加重糖尿病容易引起老年性痴呆等常见症 以上都可能208. 以下哪项不是预防糖尿病的措施？积极参加体育锻炼和体力活动 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖 减肥者要节制饮食， 减肥、 控制体重多食含糖食物 209. 下列哪项措施不能有效地预
5、防冠心病？控制血压、 血脂 多吃动物脂肪和高胆固醇食物 戒烟限酒适量的运动 210. 预防高血压的主要措施有？生活有规律， 坚持体育锻炼， 保证充实睡眠 不吸烟， 少饮酒， 合理饮食 食盐宜低盐、 低脂、 清淡、 多吃新鲜蔬菜瓜果以上都是 211. 预防慢性病有哪些措施？均衡的营养膳食 戒烟限酒 坚持运动， 控制体重 平衡心态 以上都是 三、 健康行为 301. 您通常多长时间进行一次体检? 6 个月 6 个月 1 年 2 年以上 从未做过 302. 您通常多久测量一次血压？6 个月 6 个月 1 年 2 年以上 从未做过 303. 您最近半年来平均每周吃早餐的情况？5 天及以上 34 天 1
6、2 天 基本不吃 304. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）？ （请根据日常饮食估算）不足 400 克 400500 克 500 克以上 很少吃或不吃 305. 您平均每天吃多少水果？ （请根据日常饮食估算）不足 100 克 100200 克 200 克以上 基本不吃 306. 您平均每天吃多少奶及奶制品？ （请根据日常饮食估算）不足 200 克 202300 克 300 克以上 基本不吃 307 您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？基本不吃 每周 2 次以下 每周 3 次以上 每天都吃 308. 您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、 海产品、 畜禽类）？ （根据日常饮食估计）不足 125 克
7、 125225 克 225 克以上 基本不吃 309. 过去一年中， 您家通常在一起就餐的人数 人？通常每个月吃 两盐？ 每个月吃 斤植物油？ 每个月吃 斤动物油？ 每个月吃 斤酱油？310. 您平时一般进行哪些身体活动？ （可以多选）步行 跑步 打拳 游泳 骑自 行车 球类运动 跳舞 家务 基本不锻炼 311. 您平均一周从事这些身体活动几次？5 次以上 3-5 次 1-2 次 基本不锻炼 312. 您平均每天运动大约多长时间？基本为 0 少于 30 分钟 30 分钟到 1 小时 1 小时以上 313. 您每天静坐（如看电视、 用电脑、 阅读、 写字、 吃饭、 打麻将下棋等）时间有多长？3
8、小时 3 小时 5 小时 8 小时以上 不清楚 314. 您吸烟的现状？ （现在吸烟者是指调查前 30 天内吸过烟， 且连续或积累吸烟 6 个月以上）吸， 没有戒过， 现在仍然在吸 吸， 戒过烟， 现在仍然在吸吸过， 但现在戒掉了 不吸烟 315 您有没有被动吸烟？ （被动吸烟：不吸烟者在 1 周内有 1 天以上的时间， 吸入吸烟者出的烟雾每天至少 15 分钟）基本没有 少于 1 天/周 1-2 天/周 3-5 天/周 每天都有 316. 您饮酒的现状？ （过量饮酒：成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒 250/150毫升或啤酒 750/450 毫升或 38° 白酒 75 克/50 克或高度
9、白酒 50 克）经常喝， 属于过量饮酒 经常喝， 不属于过量饮酒偶尔喝， 属于过量饮酒 偶尔喝， 不属于过量饮酒 不喝酒 317. 您认为自己的心理状况如何？很健康 比较健康 一般健康 不太健康 不健康 不清楚 318 近半年来， 您以下哪种情绪占主导地位？敌对情绪 愉快 茫然 压抑 充满希望 焦虑 其他 四、 慢性病早期发现401. 过去一年， 您是否参加过卫生机构开展的居民首诊测血压活动？是 否 402 过去一年， 您是否参加过卫生机构开展的居民免费血糖监测？是 否 403 过去一年， 您是否参加过卫生机构开展的下列早期癌症排查？ （此项可多选）宫颈癌 乳腺癌 否 404 过去一年， 您是
10、否参加过卫生机构开展的免费健康体检？是 否 405 免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？（1）身高 是 否 （2）体重 是 否 （3）腰围 是 否（4）血压 是 否 （5）血糖 是 否 （6）血脂 是 否 （7）X 线检查是 否 （8）心电图检查 是 否 五、 慢性病控制及管理 501 辖区卫生机构是否给您建立了居民健康档案？是否不知道 502 过去一年， 辖区卫生机构是否定期开展高血压、 糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？是否不知道 503 您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性疾病管理？是否（回答否 则调查结束）504 您参加慢性病管理期间， 是否有人定期对您进行随访？是否 505 您在参加慢性病管理期间， 是否有人对您进行健康生活方式指导？是否不知道 调查到此结束， 感谢您的合作与支持！调查员签名：调查日期：