溶血性贫血及其实验诊断.pdf

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1、溶血性贫血及其实验诊断 溶血性贫血定义：是由于某种原因使红细胞存活期缩短，破坏增加，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。溶血性贫血的分类 类型 疾病名称 红细胞内在缺陷所致的溶贫（遗传性/先天性）膜缺陷 遗传性球形细胞增多症 遗传性椭圆形细胞增多症 遗传性口形细胞增多症 酶缺陷 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症 丙酮酸激酶缺陷症 葡萄糖磷酸异构酶缺陷症 嘧啶 5-核苷酸酶缺陷症 血红蛋白病 珠蛋白生成障碍性贫血 镰状细胞贫血 不稳定血红蛋白病 续表 红细胞外来因素所致的溶贫（获得性）免疫因素 自身免疫性溶血性贫血 冷凝集素综合征 阵发性冷性血红蛋白尿症 药物诱发的免疫性溶血性贫血 新生儿同种免疫性

2、溶血性贫血 溶血性输血反应 膜缺陷 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 物理因素 微血管病性溶血性贫血 心源性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿症 化学因素 砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒 感染因素 溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜杆菌等感染 其他 脾功能亢进 血管内溶血和血管外溶血的鉴别 特征 血管内溶血 血管外溶血 病因 红细胞内缺陷，外因素获得性多见 红细胞内缺陷，外因素遗传性多见 红细胞破坏场所 血管内 单核-吞噬细胞系统 病程 急性多见 常为慢性，可急性加重 贫血、黄疸 常见 常见 肝、脾肿大 少见 常见 红细胞形态学改变 少见 常见 红细胞脆性改变 变化小 多有改变 Hb 血症 常100mg/dl

3、 轻度增高 Hb 尿 常见 无或轻微 尿含铁血黄素 慢性可见 一般阴性 骨髄再障危象 少见 急性加重时可见 LDH 增高 轻度增高 溶血存在的实验检查 项目 参考值 溶血情况 网织红细胞 计数 0.51.5%绝对值（2484）109/L 异形红细胞 00.6%嗜多色性红细胞 0.2%1%骨髓 红系增生 活跃，间期分裂细胞增多，可见核染色质小体及卡波环 粒红比例 35：1 缩小或倒置 胆红素 总胆红素 5.117.lmol/L 间接胆红素为主 间接胆红素 1.710.2mol/L 血清游离 Hb 40mg/L 血管内溶血 血清结合珠蛋白 0.51.5gHb/L 高铁血红素白蛋白 Hb 尿 Rou

4、s 试验 血清乳酸脱氢酶 109245U/L 红细胞寿命（51CrT1/2）2535d 缩短 要点 27：溶血存在的实验检查 项目 参考值 溶血情况 网织红细胞 计数 0.51.5%绝对值（2484）109/L 异形红细胞 00.6%嗜多色性红细胞 0.2%1%骨髓 红系增生 活跃，间期分裂细胞增多，可见核染色质小体及卡波环 粒红比例 24：1 缩小或倒置 不同类型溶血性贫血实验选择 主要溶血部疑及的溶血性贫血部位疾病 筛选/排除试验 确诊试验 位 名称 血管外 遗传性球形细胞增多症；遗传性椭圆形细胞增多症；遗传性口形细胞增多症 红细胞形态检查 渗透脆性试验 酸化甘油溶血试验 自身溶血试验 红

5、细胞腺苷三磷酸活性 Coombs试验 高渗冷溶血试验 膜蛋白电泳分析 膜脂质分析 膜蛋白基因分析 家系调查 G6PD-CNSHA 高铁血红蛋白还原试验 G6PD 荧光斑点试验 硝基四氮唑蓝还原试验 红细胞 G6PD 活性测定；基因分析 丙酮酸激酶缺乏症 Heinz 小体生成试验 红细胞形态检查 PK 活性定量测定 嘧啶-5-核苷酶缺乏症 PK 荧光斑点试验 红细胞形态检查；Ret 嘧啶核苷酸比率 中间代谢产物测定 嘧啶-5-核苷酶活性测定 珠蛋白生成障碍性贫血 血红蛋白病 红细胞形态检查 红细胞包涵体试验 异丙醇沉淀试验 热变性试验 Heinz 小体生成试验 红细胞镰变试验 血红蛋白电泳 珠蛋

6、白肽链分析 基因分析 吸收光谱测定 温抗体型自身免疫性溶贫 冷凝集素综合征 红细胞形态检查 红细胞形态检查 Coombs 试验 Coombs 试验 冷凝集素试验 药物致免疫性溶血性贫血（半抗原、自身免疫型）红细胞形态检查 Coombs 试验 加药后 IAGT 新生儿同种免疫性溶血症 红细胞形态检查；Ret 胆红素代谢检查；血型鉴定 Coombs 试验；孕妇产前免疫性抗体检查 迟发性溶血性输血反应 红细胞形态检查；Ret 进一步的血型鉴定 Coombs 试验 聚凝胺试验 血管内 PNH Rous 试验 尿隐血试验 蔗糖溶血试验 Ham 试验 蛇毒溶血因子试验 补体敏感性试验 蚕豆病 高铁血红蛋白

7、还原试验 G6PD 荧光斑点试验 硝基四氮唑蓝还原试验 Heinz 小体生成是试验 红细胞 G6PD 活性测定 基因分析 阵发性冷性血红蛋白尿症 Rous 试验 Coombs 试验 冷热溶血试验 药物致免疫性溶血性贫血（奎尼丁型）Coombs 试验 IAGT 及加药后的 IAGT 急发性溶血性输血反应 Coombs 试验 血型鉴定及不同方法的交叉配血 微血管病性溶血性贫血 细胞形态检查；Ret；血小板计数；血浆游离血红蛋白测定等 止血与血栓实验室检查及其他相关检查 溶血性贫血检验的基本方法及应用 显示溶血的检验 （1）血浆游离血红蛋白测定 1）原理：利用血红蛋白具有类过氧化物酶活性的特点，采用

8、过氧化物酶法检测。血红蛋白可催化 H202释放新生态氧，使联苯胺氧化成为蓝紫色。根据显色深浅，可测出血浆游离血红蛋白的量。参考值：40mg/L。2）临床意义：血管内溶血时显著升高；珠蛋白生成障碍性贫血、自身免疫性溶贫时轻度增高；血管外溶血、红细胞膜缺陷性溶贫时不增高。（2）血清结合珠蛋白（Hp）测定 1）原理：在待测血清中加入一定量的血红蛋白液，使之与待测血清中的结合珠蛋白（HP）形成 Hp-Hb复合物。通过电泳法将结合的 Hp-Hb 复合物与未结合的 Hb 分开，测定 Hp-Hb 复合物的量，从而得到血清中结合珠蛋白的含量。参考值：0.82.7g/L 2）临床意义：增高见于妊娠、慢性感染、恶

9、性肿瘤等，但不能排除溶血；减低见于各种溶血、肝病或无结合珠蛋白血症、巨幼细胞贫血等。（3）血浆高铁血红素白蛋白测定 1）原理：血浆中游离的血红蛋白可被氧化为高铁血红蛋白，再分解为珠蛋白和高铁血红素，后者先与血中的血红蛋白结合，血红蛋白消耗完后，高铁血红素与白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白，后者与硫化胺形成一个容易识别的铵血色原，用光谱仪观察结果，在绿光区 558nm 处有一最佳吸收区带。结果：阴性。2）临床意义：血管内溶血时阳性。（4）血红蛋白尿测定 1）原理：血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离血红蛋白超过 1000mg/L 时，血红蛋白可随尿排出，尿中血红蛋白检查阳性。其特点为外观呈浓茶色或

10、透明的酱油色，镜检无红细胞，但隐血试验呈阳性反应。结果：尿隐血试验阴性。2）临床意义：血型不合的输血、大面积烧伤、恶性疟疾、某些传染病、溶血性中毒症等，明显增多。遗传性或继发性溶血性贫血，如蚕豆病、阵发性寒冷性血红蛋白尿症、行军性血红蛋白尿症及阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。（5）尿含铁血黄素试验 1）原理：又称 Rous 试验。当血红蛋白通过肾滤过时，部分铁离子以含铁血黄素的形式沉积于上皮细胞，并随尿液排出。尿中含铁血黄素是不稳定的铁蛋白聚合体，其中的高铁离子与亚铁氰化钾作用，在酸性环境下产生普鲁士蓝色的亚铁氰化铁沉淀。尿沉渣肾小管细胞内外可见直径 13m 的蓝色颗粒。结果：阴性。2）临床意义：

11、慢性血管内溶血时阳性。红细胞膜缺陷的检验及其应用 红细胞膜的结构与功能 1）红细胞膜的组成与结构：红细胞膜含脂类 40%，蛋白质 50%，碳水化合物 10%。膜的主要蛋白有主体蛋白和外周蛋白。后者包括收缩蛋白、肌动蛋白、锚蛋白和区带（4.14.5）等，即骨架系统，起支架作用，对维持红细胞的形状、稳定性和变形性有重要作用。膜的主要脂类为磷脂和胆固醇，起屏障和保持内环境稳定性作用。2）红细胞膜的功能：屏障作用和可变性；半透性；免疫性；受体特性：激素类受体、递质类受体、丙种球蛋白受体、病毒受体、EPO 受体和铁蛋白受体等。红细胞膜缺陷的检验 1）红细胞渗透脆性试验：原理：检测红细胞对不同浓度低渗盐溶

12、液的抵抗力。红细胞在低渗盐溶液中，当水渗透其内部达一定程度时，红细胞发生膨胀破裂。根据不同浓度的低渗盐溶液中，红细胞溶血的情况，通过红细胞表面积与容积的比值，反映其对低渗盐溶液的抵抗性。比值愈小，红细胞抵抗力愈小，渗透脆性增加。反之抵抗力增大。参考值：开始溶血 0.42%0.44%（NaCl 液），完全溶血 0.32%0.34%（NaCl 液）。临床意义：脆性增高见于遗传性球形细胞增多症、椭圆形细胞增多症等；降低于阻塞性黄疸、珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血等。2）自身溶血试验及其纠正试验：原理：红细胞在 37孵育 48h，其间由于膜异常引起钠内流倾向明显增加，ATP 消耗过多；或糖酵解途径酶

13、缺乏所引起 ATP 生成不足等原因可导致溶血，称为自身溶血试验。在孵育时，加入葡萄糖或 ATP 作为纠正物，观察溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。参考值：48h 内不加纠正物的溶血度小于 4.0%，加葡萄糖溶血度为小于 0.6%，加 ATP 的溶血度小于0.8%。临床意义：膜缺陷患者溶血度增加，加纠正物可被纠正；G6PD 缺陷症者溶血度轻度增加，能被葡萄糖纠正；自身免疫性溶贫溶血度轻度增加，加葡萄糖无预示价值；PNH 本试验常正常。3）酸化甘油溶血试验：原理：当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜脂质减少。当红

14、细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在 PH6.85甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至 50%的时间（AGLT50）明显缩短。参考值：AGLT50 大于 1800s（30min）。临床意义：AGLT50 减少见于遗传性球形细胞增多症（25150s）、肾功能衰竭、慢性白血病、自身免疫性溶贫和妊娠妇女。4）蔗糖溶血试验：为 PNH 简易重要的筛查试验。原理：根据 PNH 患者的红细胞在低离子强度的蔗糖溶液中对补体敏感性增强，经孵育，补体与红细胞膜结合加强，蔗糖溶液进入红细胞内，导致渗透性溶血而设计的。参考值：定性试验：正常为阴性；定量试验：正常溶血率5%。临床意义：PNH

15、患者为阳性或溶血率增加，可作为 PNH 的筛选试验。自免溶贫有的可为阳性，白血病、骨髓硬化时可出现假阳性。5）酸化血清溶血试验：原理：PNH 患者体内存在对补体敏感的红细胞。酸化血清溶血试验，也称 Ham 试验，即红细胞在酸性（pH6.46.5）的正常血清中孵育，补体被激活，PNH 红细胞破坏而产生溶血。而正常红细胞不被溶解，无溶血现象。正常结果为阴性。临床意义：是 PNH 的确诊试验。阳性主要见于 PNH，某些自身免疫性溶血性贫血发作严重时可呈阳性。三、遗传性红细胞膜缺陷性贫血的实验诊断 1.遗传性球形红细胞增多症 （1）血象：红细胞呈球形，直径变小（6.27.0m），大小一致，数量占 10

16、%70%，硬度增加，中心淡染区消失，简易红细胞滚动试验呈阳性。（2）骨髓象：骨髓红细胞系统增生活跃。特殊试验：脆性试验：红细胞常于 0.68%NaCl 开始溶解，0.4%NaCl 完全溶解，盐水渗透脆性增加，孵育后脆性更高，ATP 或葡萄糖能够纠正筛选试验，红细胞寿命期缩短。自溶试验：溶血大于 5%，加 ATP可减轻溶血。2）遗传性椭圆形细胞增多症：血象：红细胞呈椭圆形、球形，大小一致，数量占 10%70%，硬度增加，中心淡染区消失。骨髓象：骨髓红细胞系统增生活跃。特殊试验：脆性试验、孵育后和自身溶血试验阳性。3）获得性红细胞膜缺陷性贫血：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）血象：贫血为大细胞正

17、色素性或低色素性，网织红细胞增高，少数病例减少。红细胞按对补体敏感性分为接近正常红细胞（型）、中等敏感（型）、高度敏感（型）。溶血程度取决于型红细胞多少。白细胞计数半数病例减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞增多，血小板多数低于正常。骨髓象：骨髓象随病情变化不一，除按有核细胞分四级外，注意粒红比例，增生低下者应注明部位，诊断疑难者需同时作病理活检。溶血试验：酸化血清溶血试验（Ham test）、蔗糖溶血试验、蛇毒溶血试验、尿潜血（尿含铁血黄素）试验等，其中两顼阳性或一项阳性，但对照阴性，结果才可靠；排除其他需鉴别的溶血性疾病。红细胞酶缺陷的检验及其应用 红细胞酶代谢与功能 维持红细胞能量代谢的主要酶

18、：与糖代谢有关的酶：丙酮酸激酶（PK）、葡萄糖 6-磷酸脱氢酶（G6PD）等；谷胱甘肽还原酶系统；高铁血红蛋白还原酶系统。红细胞酶的功能改变与酶缺陷：红细胞酶缺陷多系遗传性，因其结构基因突变引起酶的活性减低、增加或正常。酶缺乏者常有程度不等的溶血，多表现为慢性非球形红细胞溶血性贫血，部分对多种氧化型药物敏感，其中以 G6PD 和 PK 较常见。红细胞酶缺陷的检验 1）高铁血红蛋白还原试验 原理：在血液中加入亚硝酸盐使红细胞中的亚铁血红蛋白变成高铁血红蛋白，正常红细胞的 G6PD 催化戊糖旁路使 NADP（氧化型辅酶）变成 NADPH（还原型辅酶），其脱的氢通过亚甲蓝试剂的递氢作用而使高铁血红蛋

19、白（Fe3）还原成亚铁血红蛋白（Fe2），通过比色可观察还原的多少。参考值：正常人高铁血红蛋白还原率大于 75%（脐带血77%）。临床意义：G6PD 缺乏时，高铁血红蛋白还原率下降。中间缺乏（杂合子）为 31%74%，严重缺乏（半合子或纯合子）小于 30%。可作为 G6PD 缺乏的筛查试验。2）变性珠蛋白小体检查 原理：G6PD 缺乏的患者血样加入乙酰苯肼于 37孵育 24h，用煌焦油蓝染色观察红细胞中珠蛋白小体的生成情况，计算含 5 个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率。参考值：正常人含 5 个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于 30%。临床意义：G6PD 缺乏症常高于 45%，故可作为 G6P

20、D 缺乏的筛检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为 75%84%，HbH 病和化学物质中毒时也增高。3）G6PD 测定：包括荧光斑点试验和 G6PD 活性检测 原理：在 G6PD 和 NADP存在下，G6PD 能使 NADP还原成 NADPH，后者在紫外线照射下会发出荧光。NADPH 的吸收峰在波长 340mn 处，可通过单位时间生成的 NADPH 的量来测定 G6PD 活性。参考值：正常人有很强荧光。正常人酶活性为4.971.43）U/gHb。临床意义：G6PD 缺陷者荧光很弱或无荧光；杂合子或某些 G6PD 变异者则可能有轻到中度荧光。G6PD缺乏者酶活

21、性减少。4）丙酮酸激酶测定：包括荧光斑点试验和 PK 活性检测。原理：在二磷酸腺苷（ADP）存在的条件下丙酮酸激酶（PK）催化磷酸烯醇丙酮酸（PEP）转化成丙酮酸，在辅酶还原型（NADH）存在情况下，丙酮酸被 LDH 转化为乳酸，若标记荧光于 NADH 上，此时有荧光的 NADH 变为无荧光的 NAD。参考值：正常荧光在 20min 内消失（15.01.99）U/gHb（37）（ICSH 推荐 Blume 法）。临床意义：PK 严重缺乏者荧光 60min 不消失；PK 中间缺乏值荧光 2560min 消失。纯合子 PK 值在正常活性到 25%以下，杂合子为正常 25%50%。红细胞酶缺陷检验的

22、应用 1）红细胞 G6PD 缺陷症：本病分 5 型：蚕豆病、药物致溶贫、感染诱发溶血、新生儿高胆红素血症和遗传性非球形红细胞溶贫。筛检试验：高铁血红蛋白还原试验：G6PD 活性杂合子中等缺乏者 74%31%，脐血 77%41%；纯合子或半合子 G6PD 严重缺乏者大于 30%，脐血小于 40%。G6PD 荧光斑点法：G6PD 活性中等缺乏者 1030min 出现荧光；严重缺乏者 30min 不出现荧光。确诊试验：G6PD 活性减少。2）红细胞丙酮酸激酶缺陷症 筛检试验：PK 荧光斑点法：中等缺乏者（杂合子型）2060min 荧光消失，严重缺乏者（纯合子型）60min 荧光不消失。确诊试验：PK

23、 活性检测，中等缺乏者（杂合子型）为正常活性的 25%50%，严重缺乏者（纯合子型）为正常活性 25%以下。珠蛋白合成异常的检验及其应用 血红蛋白的结构与功能 1）血红素：血红素是 Hb、肌红蛋白、多种酶（如过氧化氢酶）和多种细胞色素的辅基，其合成的场所主要在骨髄内的幼红细胞和肝细胞线粒体。与临床有关的是尿卟啉、粪卟啉和原卟啉，当卟啉代谢障碍时，血红素合成不全，并可能产生卟啉病。2）珠蛋白：人类的珠蛋白肽链有、链；这些肽链按四级结构形成 Hb。3）血红蛋白的功能：运输 02和 C02。生理性血红蛋白 几种正常生理性血红蛋白在胎儿时期和出生后有明显的不同。新生儿期内 HbF（22）仍高，以后 2

24、4 个月渐下降，1 岁左右接近成人水平。成人血红蛋白 HbA（22）出生后逐渐增多，占 95%97%，HbA2（22）出生后占 1.2%3.5%。血红蛋白异常的检验 1）血红蛋白电泳：原理：根据不同的血红蛋白带有不同的电荷，等电点不同，在一定的 pH 缓冲液中，缓冲液的 pH 大于 Hb 的等电点时其带负电荷，电泳时在电场中向阳极泳动，反之，Hb 带正电荷向阴极泳动。经一定电压和时间的电泳，不同的血红蛋白所带电荷不同、相对分子质量不同，其泳动方向和速度不同，可分离出各自的区带，同时对电泳出的各区带进行电泳扫描，可进行各种血红蛋白的定量分析。参考值：pH8.6TEB 缓冲液醋酸纤维膜电泳：正常血

25、红蛋白电泳区带：HbA95%、HbF2%、HbA2为 1.0%3.1%。pH8.6TEB 缓冲液适合于检出 HbA、HbA2、HbS、HbC，但 HbF 不易与 HbA 分开，HbH 与 HbBarts 不能分开和显示，应再选择其他缓冲液进行电泳分离。pH6.5TEB 缓冲液醋酸纤维膜电泳：主要用于 HbH 和 HbBarts的检出。HbH 等电点为 5.6，在 pH6.5TEB 缓冲液中电泳时泳向阳极，HbBarts 则在样点不动，而其余的血红蛋白都向阴极移动。临床意义：通过与正常人的血红蛋白电泳图谱进行比较，可发现异常血红蛋白区带，如 HbH、HbE、HbBarts，HbS、HbD 和 H

26、bC 等异常血红蛋白异常。HbA2增多，见于 珠蛋白合成障碍性贫血，为杂合子的重要实验室诊断指标。HbE 病时也在 HbA2区带位置处增加，但含量很大（在 10%以上）。HbA2轻度增加亦可见于肝病、肿瘤和某些血液病。2）抗碱红蛋白测定：原理：又称碱变性试验。胎儿血红蛋白（HbF）具有抗碱和抗酸作用。其抗碱作用比 HbA 更强。将待检的溶血液与一定量的 NaOH 溶液混合，作用 1min 后加入半饱和硫酸铵中止碱变性反应。HbF 抗碱变性作用强，没有变性的存在于上清液中，HbA 变性沉淀，取上清液于 540nm 处测定吸光度，检测出 HbF 的浓度。此试验也称为碱变性试验，其检测的是抗碱血红蛋

27、白，除 HbF 外，HbBarts 和部分 HbH 也具有抗碱能力，需通过电泳鉴别。参考值：新生儿40%，2 岁以后至成人小于 2.5%。临床意义：珠蛋白生成障碍性贫血 HbF 增加，持续性胎儿血红蛋白症 HbF 高至 100%。某些疾病时 HbF相对增加，包括恶性疾病用放射疗法后骨髓纤维化、恶性肿瘤骨髓转移、急性或慢性白血病、浆细胞瘤；非恶性疾病有再生障碍性贫血、纯红细胞再障、PNH、未治疗恶性贫血、卟啉病等。3）异丙醇沉淀试验：原理：不稳定血红蛋白较正常血红蛋白更容易裂解，在异丙醇这种能降低血红蛋白分子内部的氢键的非极性溶剂中，不稳定血红蛋白更快地沉淀。通过观察血红蛋白液在异丙醇中的沉淀现

28、象对不稳定血红蛋白进行筛检，结果显示正常人血红蛋白液为阴性（30min 内不沉淀）。临床意义：不稳定血红蛋白（包括 HbH）于 5min 时出现沉淀，20min 内沉淀逐渐增加，甚至成絮状或粗颗粒状。血液中含有较多 HbF、HbH、HbE 时也可出现阳性结果。4）红细胞包涵体试验：原理：将煌焦油蓝液与新鲜血液一起孵育，不稳定血红蛋白易变性沉淀形成包涵体。结果为阴性。临床意义：不稳定血红蛋白病、HbH 病呈阳性。5）HbA2测定：原理：同血红蛋白电泳。参考值：1.2%3.5%。临床意义：同血红蛋白电泳。血红蛋白异常检验的应用 1）血红蛋白病的定义和分类：血红蛋白病是一组由于生成血红蛋白的珠蛋白肽

29、链（、）的结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病。血红蛋白病多为遗传性，如：因控制遗传的珠蛋白基因发生突变所致的结构性血红蛋白病；因指导珠蛋白合成速率的遗传基因缺陷所致的珠蛋白生成障碍性贫血或称海洋性贫血。另外，也可见获得性血红蛋白病，通常是由接触或误服化学药物所致。常见的结构性血红蛋白病是因合成的珠蛋白的氨基酸序列改变而引起血红蛋白功能或理、化性质异常的疾病，如：引起血红蛋白异常聚合的 HbS 病；不稳定血红蛋白症、高铁血红蛋白血症等。常见的珠蛋白生成障碍性贫血为 或 珠蛋白生成障碍性贫血。也有多种基因异常导致的血红蛋白病，如 HbE、Hb Constant Spri

30、ng，Hb Lepore 等。2）珠蛋白生成障碍性贫血 原名为地中海贫血或海洋性贫血。本病是由于遗传的珠蛋白基因缺失，使血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白链合成缺如或不足所致的贫血。-珠蛋白生成障碍性贫血：缺失一个 基因（-/或-/）者称为 珠蛋白生成障碍性贫血静止型，缺失两个 基因（/即/或-/-）称为 0 珠蛋白生成障碍性贫血标准型，缺失三个 基因（/0 即-/-或-/-）双重杂合子称为 HbH 病，缺失四个 基因者纯合子称为 HbBart 病。静止型患者平常无症状，血象无特殊异常，仅在出生八个月时 Hb 电泳发现 HbBart 轻度增加（小于 2%），后消失。标准型患者症状轻，红细胞包涵体试

31、验阳性，盐水渗透脆性下降，Hb 电泳 HbBart 增高（3%15%）。血红蛋白 H 病（HbH）有轻度至中度贫血，靶形红细胞增多，MCV 和 MCH 降低。Hb 电泳出现 HbH 及 Bart带，分别高达 5%30%和 5%18%，包涵体试验、热不稳定试验和异丙醇试验均可呈阳性，红细胞寿命期缩短。Hb Bart 病 Hb 明显下降，红细胞中心淡染，异形、靶形和有核红细胞增多，血红蛋白电泳在阳极出现Hb Bart 大于 90%，可见少量的 HbH 和 Hb Portland，抗碱血红蛋白增加。珠蛋白生成障碍性贫血 临床分为轻型、微型、中间型、重型，也可按纯合子和杂合子区分。轻型仅有轻度小细胞低

32、色素性贫血，靶形红细胞和网织红细胞增多，可见嗜碱性点彩。Hb 电泳，HbA2明显增高是其特点，HbF 正常或轻度增加。重型血象靶形细胞多达 10%35%，网织红细胞增生，HbF 增高大于 30%。骨髓红系增生过度，细胞内外铁增多，脆性试验显著降低。中间型实验室检验与重型类似。免疫性溶血性贫血的检验及其应用 免疫性溶血性贫血的定义 免疫性溶血性贫血是由抗体参与的溶血反应所致的贫血。这类免疫反应是由于红细胞表面抗原，或与外来的抗原（如药物等）相结合，在相应抗体（IgG 或 IgM）作用下：，或激活补体的参与，导致红细胞凝集或破坏而发生溶血；或在脾或肝脏内的单核-巨噬细胞的吞噬作用下被破坏。免疫性溶

33、血性贫血的分类 分类 抗体型别 自身免疫性溶血性贫血 通常为温抗体，IgG 为主 温反应性抗体型 以温抗体 IgG 为主，少部分 IgA、C3 冷反应性抗体型 通常为 IgG、补体 冷凝集素综合征 几乎均为 IgM 阵发性冷性血红蛋白尿症 一般为 IgG 药物免疫性溶血 免疫复合物型、IgG、IgM 等 同种免疫 新生儿溶血症 ABO、Rh、MN 型 血型不合输血 ABO、Rh 型 自身免疫性溶血性贫血的检验 1）抗人球蛋白试验（Coombs 试验）：原理：用于检测自身免疫性溶血性贫血的自身抗体（IgG）。分为检测红细胞表面有无不完全抗体的直接抗人球蛋白试验（DAGT）和检测血清中有无不完全抗

34、体的间接抗人球蛋白试验（IAGT），以前者最常用。直接试验应用抗人球蛋白试剂抗 IgG 和（或）抗 C3d与红细胞表面的 IgG 分子结合，如红细胞表面存在自身抗体，出现凝集反应。间接试验应用 Rh（D）阳性 O 型正常人红细胞与受检血清混合孵育，如血清中存在不完全抗体，红细胞致敏，再加入抗人球蛋白血清，可出现凝集。结果均为阴性。临床意义：阳性见于自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征、阵发性寒冷性血红蛋白尿、药物致免疫性溶贫、输血引起溶贫和新生儿同种免疫性溶贫。阴性不能排除免疫性溶贫。2）冷凝集素试验：原理：冷凝集素为 IgM 类完全抗体，在低温时可使自身红细胞、O 型红细胞或与受检者血型相同

35、的红细胞发生凝集。凝集反应的高峰在 04，当温度回升到 37时凝集消失。参考值：正常人血清抗红细胞抗原的 IgM 冷凝集素效价小于 1：32（4）。临床意义：阳性见于冷凝集素综合征（1：1000），支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、肝硬化、淋巴瘤及多发性骨髓瘤者亦可增高，但不超过 1：1000。3）冷热溶血试验：原理：阵发性冷性血红蛋白尿症患者血清中有一种特殊的冷反应抗体（Donath-Landsteiner 抗体），在 20以下（常为 04）时与红细胞结合，同时吸附补体，但不溶血。当温度升至 37时，补体激活，红细胞膜破坏而发生急性血管内溶血。结果为阴性。临床意义：阵发性寒冷性血红蛋白

36、尿患者呈阳性，D-L 抗体效价可高于 1：40。病毒感染可出现阳性反应。自身免疫性溶血性贫血检验的应用 1）温抗体型自身免疫性溶血性贫血（WAIHA）血象：红细胞和血红蛋白：急性型迅速下降，红细胞甚至可低至 0.81012/L，血红蛋白降至 20g/L；慢性型 Hb 多在 4080g/L。周围血片红细胞呈小球形，表面凹凸不平，可见红细胞自身凝集、碎片，偶见红细胞被吞噬现象，常见有核和嗜多色性红细胞。网织红细胞增多，可超过 10%。白细胞常增高，急性型可超过 50109/L，慢性型可更高，两型也都可减少。急性溶血期有早、中、晚幼粒细胞出现，甚至并发类白血病反应。部分患者血小板减少。骨髓象：骨髓粒

37、红比例缩小或倒置，呈现幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。再障危象发生时，全血细胞减少，迁延数周。抗人球蛋白试验：是本病重要的诊断方法，最好同时作直接和间接法，直接法的意义更大，具有半定量测定价值，可作为病情程度变化和随访的指标。临床上常分为三型：多数是抗 IgG 及抗 C3 型，预后差，治疗困难；抗 IgG 型；少数是抗 C3 型，预后好。抗 IgA 型偶见。间接试验用正常 O 型或 Rb（D）或与被检者（ABO）同型红细胞检测患者血清中游离的自身抗体或补体，发生凝集为阳性。但约有 10%的患者临床类似自身免疫性溶血性贫血，但抗人球蛋白试验是阴性，遇可疑结果应重复检测。另外，红细胞脆性

38、试验阳性，自身溶血试验阳性，且能被 ATP 纠正。2）冷凝集素综合征（CAS）：又名冷凝集素病，是另一种自身免疫性溶血性贫血。血象：血片红细胞大小不等、异形、嗜多色、红细胞呈缗钱状及自身凝结现象，制备血片特别困难。网织红细胞增高，有时也可下降。骨髓象：骨髓增生活跃，幼红细胞增生显著。冷凝集素试验：阳性，抗体几乎均为 IgM，抗体效价甚至高到 1：100016 000，但也有报告 IgG 或IgA 增高，故广谱抗人球蛋白直接反应是阳性。3）阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）血象：重度贫血，血片中红细胞大小不等，呈球形、异形、碎片、嗜碱性点彩和有核红细胞。白细胞轻度增高，血小板正常。骨髓象：骨髄增生活

39、跃，主要为幼红细胞系统增高，粒红比例缩小或倒置。确诊试验：抗人球蛋白试验阳性，属低温 IgG 型，有双相溶血素（D-L 抗体），具有抗-P 血型特异性，抗 C3 阳性；冷热溶血试验阳性。习题 关于溶血性贫血，下列说法错误的是 A.网织红细胞数量减少 B.外周血可见核红细胞 C.血红蛋白浓度减低 D.红细胞体积大小基本一致 E.骨髓增生明显活跃 答疑编号 700833050201 【正确答案】A 溶血性贫血时以下那些检查结果减低或缩短 A.异形红细胞 B.血清间接胆红素 C.血清结合珠蛋白 D.血清乳酸脱氢酶活性 E.血清游离血红蛋白 答疑编号 700833050202 【正确答案】C【答案解析

40、】溶血性贫血是由于各种原因引起红细胞破坏增加，红细胞破坏后，血清游离血红蛋白增加、血清间接胆红素（游离胆红素）增加、血清乳酸脱氢酶增加、而血清结合珠蛋白减少。血管内溶血临床特点中少见的是 A.黄疸 B.Hb 尿 C.LDH 增高 D.肝脾肿大 E.含铁血黄素尿 答疑编号 700833050203 【正确答案】D 脾功能亢进引起的溶血性贫血在病因分类中归于 A.红细胞膜缺陷 B.其他 C.红细胞酶缺陷 D.血红蛋白病 E.物理因素 答疑编号 700833050204 【正确答案】B 阵发性睡眠性血红蛋白尿在病因分类中归于 A.遗传性红细胞膜缺陷 B.获得性红细胞膜缺陷 C.红细胞酶缺陷 D.血红

41、蛋白病 E.物理因素 答疑编号 700833050205 【正确答案】B 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）的确诊试验是 A.Ham test B.蔗糖溶血试验 C.蛇毒溶血试验 D.尿潜血试验 E.尿含铁血黄素试验 答疑编号 700833050206 【正确答案】A 间接抗人球蛋白试验需要应用 A.A 型人红细胞 B.AB 型人红细胞 C.Rh（D）阳性 O 型人红细胞 D.Rh（D）阴性 O 型人红细胞 E.人红细胞 答疑编号 700833050207 【正确答案】C 温抗体型自身免疫性溶血性贫血（WAIHA）的确诊试验是 A.血红蛋白电泳 B.红细胞渗透脆性试验 C.高铁血红蛋白还原试验

42、 D.抗人球蛋白试验 E.酸溶血试验 答疑编号 700833050208 【正确答案】D 珠蛋白生成障碍性贫血血红蛋白电泳特点是 A.HbA2明显增高 B.HbF 增高 C.出现 HbH D.出现 HbBart 带 E.HbS 增高 答疑编号 700833050209 【正确答案】A 红细胞 G6PD 缺陷症的筛检试验是 A.血红蛋白电泳 B.红细胞渗透脆性试验 C.高铁血红蛋白还原试验 D.抗人球蛋白试验 E.酸溶血试验 答疑编号 700833050210 【正确答案】C 遗传性球形细胞增多症实验室检查不会出现 A.红细胞呈球形，直径小于 6m，大小一致 B.硬度增加 C.中心淡染区消失 D

43、.红细胞脆性试验减低 E.简易红细胞滚动试验呈阳性 答疑编号 700833050211 【正确答案】D 温抗体型自身免疫性溶血性贫血（WAIHA）血象特点不包括 A.偶见红细胞被吞噬现象 B.红细胞呈扁平双凹形 C.表面凹凸不平 D.可见红细胞自身凝集、碎片 E.常见有核和嗜多色性红细胞 答疑编号 700833050212 【正确答案】B 不属于 珠蛋白生成障碍性贫血血液学特点的是 A.小细胞低色素性贫血 B.靶形红细胞增多 C.网织红细胞增多 D.细胞内外铁减少 E.脆性试验显著降低 答疑编号 700833050213 【正确答案】D 冷凝集素试验滴度1：1000 见于 A.冷凝集素综合征 B.支原体肺炎 C.传染性单核细胞增多症 D.肝硬化 E.淋巴瘤及多发性骨髓瘤者 答疑编号 700833050214 【正确答案】A