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1、Xxx 医院 文档序号:XXYY-WWY-001 文档编号:WWY-20XX-001 XXX 医院 院长质量查房制度 编制科室:知丁 日期:年 月 日 Xxx 医院 院长质量查房制度 一、内容和方法 1.查一两例住院病例医疗质量(1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日),少则每月查房一次(固定月查房日);(2)每次查一个临床科或医技科室,以临床科查房为主;(3)每次查房,首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量,所查病例应由医务科(处)临时随机抽样,不宜过早与临床科商定;(4)住院病例医疗质量的考察内容如下:病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。三级医师检诊质量(以主治医师和主任医
2、师的病例分析和病案的病程记录为依据)。护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。有无差错事故(以差错登记本为依据)。住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。Xxx 医院 病人是否满意(现场征询病人意见)。2.科室汇报和预查报告(1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求,汇报以下内容:本周期内医疗指标完成情况。本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。当前质量管理及医疗服务质量存在
3、的主要问题及主要原因分析。对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。(2)预查报告应分四组报告预查结果:质量管理情况及医疗质量预查结果。后勤服务质量预查结果。医德医风预查结果。医疗指标及综合效益预查结果。3.质量综合评价 质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容,既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价,又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。4.提出质量改进计划(1)院长在每次质量查房的最后结论中,要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令:Xxx 医院 质量改进课题;质量改进目标;针对质量课题的对策和措施;继续进行质量循环管理的要求。(2)被查科室和各部门在院长质量查
4、房后按照院长的指令制订具体计划;并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。5.做好院长质量查房记录(1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料,也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外,应按五项查房内容达到规范化。知丁(3)记录单格式如附表 1。二、程序 1.先到病房察看病人诊疗质量,具体程序是:(1)院医师报告病历(背、查、问、讲);(2)主治医师分析病历;(3)提问、检查和答辩;(4)由主任医师作小结;(5)现场评分用表(病例诊疗质量现场评分表即附表 2)。最少四人参加评分(院长、科主任、医务科
5、主任、护理部Xxx 医院 主任)。有条件的医院,院长 可聘请老专家、教授为查房技术顾问,也可参加评分。2.科主任、护土长汇报工作。3.预查报告。(1)质量管理机构关于质量管理情况的预查报告;(2)医务科预查项目报告;(3)护理部预查项目报告;(4)后勤、财务有关情况预查报告;(5)政工、人保部门有关情况的预查报告。4.综合评价。(1)合议质量管理系数(由质量管理机构提出初步意见,征得各职能部门及本科室同意,最后由院长决定);(2)统计员计算评价分数。5.院长作查房结论,提出质量改进计划的指令性意见。三、院长质量查房的预查准备工作 1.要求分管各项工作的副院长和各管理职能科(处)室必须把抓质量放
6、在第一位。2.要把各项预查工作分配给各位副院长和各职能科(处)室作为硬任务和必做的工作。Xxx 医院 附表 1:院长质量查房记录 科室 查房日期 院长签字 参加人员 疗住 质院 量病 查人 主任医师 主治医师 住院医师 第一例 住院号 病人 姓名 背查问 讲小结 评价 分数 第一例 住院号 病人 姓名 背查问 讲小结 评价 分数 和 预科 防室 报汇 告报 科室汇 报摘要 预查报 告摘要 综 合 评 价 院 长 结 论 和 指 令 早项评价 综合分数 病种病例医疗质量评价 科研质量评价 护理质量评价 总务质量评价 门、急诊医疗质量评价 医德医风评价 医疗指标评价 综合效益评价 院内感染控制评价 教学质量评价 质量管理系数评定 结论要点:质 量 改 进 计 划 指 令 质量课题 质量目标 对策要求 循环管理 要求 Xxx 医院 附表 2:病例诊疗质量现场评分表 病人姓名 病例号 住院医师 项目 内容与评价 单人评分 平均分 病 例 病例书写与病例分析好中差 提问与答辩好中差 诊 治 计 划 计划逻辑性正确性、完整性好中差 计划执行情况好中差 护 理 计 划 计划逻辑性正确性、完整性好中差 计划执行情况好中差 病 例 质 控 卡 质量检控点有无 检控点缺陷登记严格、不严、虚