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1、精品文档(一)慢性阻塞性肺疾病分级：轻度FEV1 80 中度 50 FEV1 80 重度30 50 极重度 30 老年人咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸过清音=肺气肿老年患者咳、痰、喘桶状胸过清音肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史右心衰体征=肺心病鉴别诊断：1.支气管哮喘2.支气管扩张进一步检查：1.肺功能检查2.胸部影像学检查3.血气分析4.痰培养治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2 潴留（2）抗生素：内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和2 肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素（二）肺炎青壮年受凉高热湿哆音铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿咳、喘呼吸困难体征（
2、鼻翼扇动三凹征）=支气管肺炎发绀鼻扇征（+）、三凹征（+)两肺可闻及喘鸣音及湿罗音呼吸快、心率快=左心衰肝大双下肢水肿=右心衰儿童发热+阵发性刺激性咳嗽头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌进一步检查：（1）X 线胸片（2）胸部 CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查治疗原则：1.抗感染使用抗生素2.对症治疗退热、祛痰等（三）支气管哮喘青少年过敏性鼻炎发作性喘憋满肺哮鸣音=支气管哮喘鉴别诊断：1.心源性哮喘2.喘息型慢性支气管炎进一步检查：1.动脉血气2.胸部 X 线检查3
3、.肺功能检查治疗原则：1.吸氧2.可静脉应用糖皮质激素3.支气管舒张剂4.急性发作控制后综合防治（四）肺癌中老年人吸烟史刺激性咳嗽（or 痰中带血）毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别诊断：1.肺炎2.慢性支气管炎3.肺结核进一步检查：1.胸部 CT 2.纤维支气管镜及活检3.痰脱落细胞检查，或CEA 检测4.腹部 B 超治疗原则：1.手术切除2.化疗、放疗配合（五）呼吸衰竭老年患者慢性呼吸系统病史紫绀血气=呼吸衰竭1 型呼衰PaO2 60 mmHg2 型呼衰PaO2 50 mmHg pH 7.35 碱中毒慢性呼吸系统病史意识障碍=肺性脑病进一步检查：1.肺部影像学检查2.病原学检查3.中枢 N 系统
4、评价4.COPD 严重程度评价治疗原则：1.呼吸支持2.积极治疗肺部感染3.解痉、平喘治疗4.纠正水、电解质平衡及营养支持（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血结核中毒症状抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆气管偏语颤减弱叩浊呼吸音减弱心界移位心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大精品文档胸腔积液心包积液腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性肝大心音低钝=心包积液心尖负性搏动心脏浊音界不大心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核
5、病灶膀胧刺激征肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛鉴别诊断：肺结核：1.肺癌2.肺炎3.肺脓肿4.支气管扩张结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎2.湿性胸膜炎结核性心包炎：1.急性 STEMI 2.化脓性心肌炎3.限制性心肌病肠结核：1.克罗恩（Crohn）病2.右侧结肠癌3.阿米巴病或血吸虫肉芽肿进一步检查：肺结核：1.影像学检查2.痰结核菌检查3.结核菌素试验4.血清学检查结核性胸膜炎：1.胸腔积液实验室检查2.可考虑胸膜组织活检3.结合的一般检查结核性心包炎：1.超声心动图2.胸部 CT 3.心包穿刺和活检4.结合的相关检查肠结核：1.X 线钡剂灌肠检查、肠镜2.全身结合评
6、价治疗原则：肺结核：1.抗结核化学药物2.手术治疗3.对症治疗结核性胸膜炎：1.预防后发的肺结核，消除症状、防止胸膜粘连2.胸腔穿刺3.合理使用皮质激素结核性心包炎：1.规范的抗结核治疗2.考虑性心包切开或剥脱术肠结核：1.抗结核化学药物2.手术治疗3.对症治疗（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）胸外伤骨擦音=肋骨骨折胸外伤广泛皮下气肿（or 握雪感）气管偏、叩鼓、呼吸音消失高压气体=张力性气胸胸外伤气管移位、叩浊、呼吸音减弱液性暗区肋隔角消失弧形高密度影=胸腔积液（血胸）进一步检查：肋骨骨折、气胸、血胸：X 线治疗原则：肋骨骨折：1.胸壁外固定2.控制性呼吸机辅助呼吸3.手术固定肋骨
7、血胸：防止休克，对活动性出血积极止血。1.胸腔引流2.开胸探查3.凝固性血胸清除术气胸：1.小量观察2.中等量以上胸腔穿刺，闭式胸腔引流术，抗感染3.张力性：排气减压或开胸（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难夜间憋醒不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈肝大和肝颈静脉反流征阳性双下肢水肿=右心功能不全鉴别诊断：1.外周大动脉狭窄2.肾性高血压3.嗜铬细胞瘤进一步检查：1.眼底检查2.尿常规、肾功能、血糖、电解质3.心脏 X 线及超声4.血脂5.动脉超声（肾、颈、等）6.双肾及肾上腺超声治疗原则：1.非药物治疗包括合理膳食、减肥、运动、戒烟2.降压药物治疗：合理选药，终生用药（九
8、）心律失常青中年患者阵发性心慌突发突止E CG(QRS 波室上型未见明显P 波）=阵发性室上速精品文档鉴别诊断：1.窦性心动过速2.房性心动过速3.阵发性室性心动过速进一步检查：ECG 可以确诊治疗原则：1.无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药2.无心衰首选异搏定5mg 稀释后静推，有心衰首选西地兰，老人及病窦综合征者禁用。3.有血流动力学障碍1.2 无效者选用同步直流电复律，经导管射频消融根治。（十）冠心病中老年患者吸烟史胸痛30 分钟服用硝酸甘油不缓解ST 段弓背抬高=心梗Vl-v6 广泛前壁心梗Vl-v3 前间壁心梗V3 v6 局限前壁心梗11、111、AVF 下壁心梗？?中老
9、年患者吸烟史胸痛3-5 分钟服用硝酸甘油缓解ST 段水平下移=心绞痛鉴别诊断：心绞痛：心脏神经症急性 STEMI 肋间神经痛急性 STEMI：1.心绞痛2.急性心包炎3.主动脉夹层进一步检查：心绞痛：1.心电图2.放射性核素检查3.冠脉造影急性 STEMI：1.ECG 2.血清心肌酶测定3.化验血脂、血糖、肾功和电解质4.凝血功能检查5.holter 超声心动图治疗原则：心绞痛：1.发作时的治疗：休息；药物治疗（硝酸脂类、抗血小板药、抗凝药物）2.缓解期治疗：（1）控制危险因素（2）生活规律3.搭桥术4.主主动脉内反搏急性 STEMI：1.监护和一般治疗2.解除疼痛：静滴硝酸甘油等3.溶栓治疗
10、4.急诊冠脉造影+介入治疗5.消除心律失常首选利多卡因6.药物治疗：受体阻断剂、他汀类药物、硝酸脂、抗血小板及抗凝治疗。（十一）心力衰竭高血压呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）肺部干湿哆音左心扩大=左心衰水肿（踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）胸腔积液肝大、肝颈征（+）=右心衰鉴别诊断：慢性心衰：1.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等鉴别急性心衰：支气管哮喘进一步检查：慢性心衰：1.超声心动2.X 线胸片3.ECG 4.冠脉造影急性心衰：1.超声心动2.X 线胸片3.ECG 4.冠脉造影治疗原则：慢性心衰：1.一般，调整生活方式：去除诱发因素2.药
11、物治疗：地高辛受体阻断剂ARB急性心衰：1.镇静2.吸氧3.减少静脉回流4.利尿5.血管扩张剂6.强心药7.氨茶碱（十二）心脏瓣膜病胸骨左缘第3 肋间隙舒张期叹气样杂音（舒张杂音）毛细血管搏动征（+）=主动脉瓣关闭不全鉴别诊断：冠心病硝酸甘油+休息可缓解进一步检查：1.X 线 2.ECG 3.超声心动图治疗原则：1.内科治疗休息，防止感染和心内膜炎。利尿剂、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂，积极治疗心律失常2.外科治疗在左心功能恶化前尽快行手术治疗（十三）休克出血 P、Bp 四肢湿冷、脉压变小=失血性休克精品文档P 100 次分 R 20 次/分 Bp9O/70 mmHg脉压 20 mmHg=休
12、克早期青年上感染症状急性左心衰心大=心肌炎急性 P、Bp脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰休克体征=心源性休克鉴别诊断：1.感染性休克2.肺栓塞3.其他原因引起的休克进一步检查：1.ECG 2.超声心动3.有创血流动力学监测治疗原则：1.针对心力衰竭的治疗：（十四）胃食管反流病反酸胸骨后烧灼感胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎鉴别诊断：1.喷门失弛缓症2.食管癌3.食管良性狭窄进一步检查：1.消化内镜检查2.食管吞钡检查3.胸部增强 CT 4.食管脱落细胞检查治疗原则：1.强化和维护下括约肌功能2.减少酸碱对黏膜刺激3.强化食管粘膜防御机制。给予抑制胃酸药物（十五）胃炎饮食不洁或刺激物腹
13、痛、腹胀除外其它典型腹部疾病=急性胃炎鉴别诊断：1.上腹部：急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎2.消化道出血：消化道肿瘤缺血性胃肠病进一步检查：1.实验室检查：血尿粪Rt 2.消化道造影3.消化道内镜检查治疗原则：祛除病因，解痉抗炎治疗保护胃黏膜，合理饮食，对症处理（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛呕血、黑便=胃溃疡鉴别诊断：1.萎缩性胃炎2.胃癌进一步检查：1.胃镜2.上消化道造影3.大便潜血试验治疗原则：1.缓解症状2.促进溃疡愈合和抑酸3.防止并发症4.预防溃疡复发5.抗幽门螺杆菌（十七）溃疡性结肠炎脓血便消瘦结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结鉴别诊断：1.慢性菌痢2.Crohn 病 3
14、.大肠癌进一步检查：1.血液检查：血常规，血沉CRP 肝肾功2.粪便 RT+培养3.大肠镜4.X 线钡灌肠治疗原则：1.一般治疗2.药物治疗3.手术治疗（十八）肛门、直肠良性病变肛门疼痛、便血暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔鉴别诊断：1.直肠癌2.直肠息肉3.直肠脱垂进一步检查：1.肛门指检2.直肠镜检查治疗原则：1.血栓性痔疮：坐浴，重者局麻下切开取出血栓，引流2.内置混合痔：（1）内痔注射疗法（2）小胶圈套扎法（3）手术（十九）肝硬化中年患者乙肝病史蜘蛛痣脾大移动性浊音阳性=肝硬化中年患者上消化道出血肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血鉴别诊断：1.肝大：慢性肝炎、原发性肝癌2.腹水：结核性腹膜炎
15、、狭窄性心包炎、腹腔内肿瘤进一步检查：1.血 Rt 2.尿 Rt 3.肝功能4.消化内镜5.肝穿刺治疗原则：无特效治疗，对失代偿期患者对症治疗，改善肝功，针对并发症处理（二十）胆石病、胆道感染Charcot 三联征 B 超（强回声光团）=胆石症化脓性胆管炎梗阻性黄疽Charcot 三联征=腹部绞痛+寒战发热+黄疸。鉴别诊断：1.胃、十二指肠穿孔2.急性胰腺炎进一步检查：B 超治疗原则：1.开腹探查，胆囊切除术，或腹腔镜探查。2.注意检查胆总管，必要行经胆囊管胆道造影检查。精品文档（二十一）急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史骤发剧烈上腹痛后腰背部放射腹膜刺激征WBc血钙杏AST=急 性胰腺炎胰腺炎
16、 Grey-Turner 征（左侧腹青紫斑）、Cullen 征（脐周青紫斑）腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）鉴别诊断：急性胃肠炎、溃疡病穿孔、胆石症、心肌梗死进一步检查：1.血尿淀粉酶，CRP 2.B 超 CT 治疗原则：1.禁食、胃肠减压，减少胰腺分泌2.一般支持治疗3.预防感染 4.预防并发症（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）转移性右下腹痛麦氏点压痛WBC、N=急性阑尾炎阴道出血绒毛膜促性腺激素（+)停经史剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史剑突下突发剧痛腹膜刺激征隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）腹痛、吐
17、、胀、闭香蕉液平=肠梗阻女性排便后（体位变化）突发下腹痛张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史白带异常下腹痛脓血性分泌物宫颈举痛（+）=急性盆腔炎鉴别诊断：阑尾炎：溃疡病穿孔宫外孕破裂右侧卵巢囊肿扭转急性胰腺炎：1.急性胰腺炎2.急性阑尾炎3.胃癌穿孔异位妊娠：1.流产2.黄体破裂3 急性盆腔炎4.急性阑尾炎肠梗阻：无卵巢囊肿扭转：急性盆腔炎急性阑尾炎输卵管妊娠流产或破裂进一步检查：阑尾炎：1.腹部 X 线片2.B 超 急性胰腺炎：腹部 X 线：看有无隔下游离气体异位妊娠：1.腹腔穿刺2.腹腔镜肠梗阻：1.B 超 2.CT 3.腹部 X 线 4.钡灌肠卵巢囊肿扭转：腹腔镜治疗原则：阑尾炎
18、：1.非手术治疗（1）卧床（2）禁食（3）水电解质输入（4）抗感染2.手术治疗，腹腔引流管急性胰腺炎：1.首先种植胃肠内容物继续渗入腹腔2.穿孔缝合术异位妊娠：1.大量出血纠正休克，开腹或腹腔镜输卵管切除或开窗术2.无/少量出血：药物治疗/手术肠梗阻：1.非手术治疗：胃肠减压纠正电解质和酸碱失衡抗感染2.手术治疗卵巢囊肿扭转：尽快手术（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫进行性吞咽困难胸骨后烧灼样疼痛进食硬噎感=食管或喷门癌体重减轻大龛影粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降 排便习惯改变 便潜血 cEA=结肠癌乙型病史右上腹痛加重体重下降AFP B 超占位=肝癌无痛
19、性进行性黄疽体重下降尿胆红素阳性肿大胆囊肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大鉴别诊断：食管癌：喷门失弛缓症、胃食管返流病、食管良性狭窄胃癌：萎缩性胃炎、胃溃疡结肠癌：炎症性肠病、回盲部结核、细菌性或阿米巴痢疾精品文档直肠癌：痔、直肠息肉肝癌：肝血管瘤、肝良性肿瘤、肝硬化胰腺癌：慢性胃炎、消化性溃疡、感言、胆结石进一步检查：食管癌：食管脱落细胞检查、食管吞钡检查、胸部CT、消化道内镜胃癌：1.X 线钡餐造影2.纤维胃镜检查3.胃液细胞检查结肠癌：1.大便潜血2.纤维肠镜3.X 线气钡灌肠对比造影4.肝脏 B 超 CT 5 CEA 检查直肠癌：同结肠癌肝癌：1.定性诊断：甲胎蛋白测定2.定位诊
20、断：B 超、放射性核素、CT、选择性肝动脉造影胰腺癌：1.三大常规+肿瘤标志物+腹部 CT、消化内镜及造影2.血管造影、PTC、肿瘤穿刺3.十二指肠引流液检查治疗原则：食管癌：1.首选手术治疗 2.放疗胃癌：手术治疗结肠癌：1.手术治疗2.化疗直肠癌：手术治疗肝癌：手术治疗胰腺癌：手术、化疗、放疗（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）右上腹外伤史右上腹腹痛（向右肩放射）腹膜刺激体征和移动性浊音血红蛋白=肝破裂左季肋部外伤史全腹痛腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤腹膜刺激体征腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤血尿=肾外伤鉴别诊断：肝破裂：单纯性腹壁和胸壁挫伤、其他腹
21、内脏器损伤、血胸脾破裂：单纯肋骨骨折、其他腹腔脏器损伤、血胸肠破裂：其他腹腔内空腔脏器破裂、实质性脏器损伤、单纯腹壁损伤肾破裂：肝脏破裂胃肠破裂进一步检查：X 线检查B 超 CT 诊断性腹穿治疗原则：肝破裂：1.出血患者必要时输血2.急诊开腹探查止血、缝合、清清除积血脾破裂：1.观察，必要时输血2.手术、开腹、脾切除（部分切除）术或缝合术肠破裂：1.开腹探查2.视损伤情况手术肾破裂：1.绝对卧床2.抗休克治疗3.抗感染治疗4.无改善者手术探查或切除（二十五）腹外疝老年男性腹压增高右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）进人阴囊=腹股沟斜疝鉴别诊断：1.睾丸鞘膜积液2.交通性鞘膜积液3.精索鞘膜积液4.
22、隐睾5.急性肠梗阻进一步检查：疝囊造影检查并存疾病检查，有无前列腺肥大、腹腔积液的病因等。|治疗原则：手术治疗*（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）发热黄染肝大肝区有压痛和叩击痛尿胆红素（+)尿胆原（+）=黄疽原因待查：急性黄疽型肝炎可能性大鉴别诊断：1.其他原因引起的黄疸：溶血性黄疸，肝外梗阻性黄疸2.其他原因引起的肝炎：酒精性肝炎、精品文档其他病毒引起的肝炎进一步检查：1.病毒性肝炎病原学检查2.其他病原体检查3.有关溶血方面检查4.粪便查虫卵5.肝胆超声或 CT治疗原则：1.支持疗法为主2.饮食清淡Vit 3.适当使用护肝药4.急性丙肝还应抗病毒（二十七
23、）细菌性痢疾脓血便里急后重发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢 可能性大鉴别诊断：急性菌痢、中型性菌痢、慢性菌痢进一步检查：1.大便培养2.大便找阿米巴滋养体3.纤维结肠镜检查4.脑脊液检查治疗原则：1.一般治疗2.病原治疗喹诺酮3.对症治疗（二十八）艾滋病发热、乏力、消瘦输血史、冶游史抗HIV(+）=艾滋病鉴别诊断：病毒性肝炎结核病恶性淋巴瘤进一步检查：1.p24 抗原2.血液 T 淋巴细胞检查3.周围血 WBC 4.X 线胸片5.必要时骨髓检查治疗原则：1.对症治疗2.抗 HIV 治疗（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史青少年血尿尿蛋白（水肿眼睑颜面）血压高补体C3=急性肾小球肾炎血尿蛋白尿水肿
24、高血压l 年=慢性肾小球肾炎鉴别诊断：急性：系膜毛细血管性肾炎、新月体性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎慢性：隐匿型肾小球肾炎、急性肾小球肾炎、原发性高血压肾损害进一步检查：急性：1.24 小时尿蛋白定量2.血清补体、抗链“O”，抗 ANA 抗体、抗dsDNA 抗体慢性：同急性+肾脏超声治疗原则：急性：1.一般治疗2.对症处理3.如有感染灶，积极使用抗生素4.有严重肾衰时，透析。慢性：1.限制蛋白质摄入量2.控制高血压3.避免使用肾毒性药物4.严重肾衰时透析（三十）尿路感染已婚女性发热膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史尿路刺激症反复发作史腰痛、发热肾区叩痛血WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作
25、中年女性腰痛发热脓性尿、管型尿=肾盂肾炎鉴别诊断：急性肾盂肾炎肾结核尿道综合征进一步检查：尿路 X 线 排泄性尿路造影、B 超 细菌培养药敏试验治疗原则：1.抗感染治疗2.去除病因（三十一）慢性肾衰（CRF）原发病加重诱因GFR 下降实验室代谢紊乱=慢性肾衰进一步检查：病因筛查：如家族史、抗炎病毒学检查、肾血管超声2.并发症方面筛查治疗原则：1.饮食治疗：优质蛋白质2.维持水、电解质平衡、纠正酸中毒3.纠正肾性贫血4.纠正骨性骨病 5.肾脏替代治疗（三十二）尿路梗阻腰痛，活动后血尿腰区疼痛B 超血、尿酸升高=尿路结石50 岁以上男性尿频、排尿困难B 超=前列腺增生鉴别诊断：尿路结石：肿瘤和息肉
26、，肿瘤血尿，疼痛不明显。前列腺增生：尿道狭窄、膀胱尿道口挛缩1.前列腺炎2.神经性膀胱功能障碍精品文档进一步检查：尿路结石（肾结石/输尿管结石/膀胱结石）：尿常规，B 超，线泌尿系平片，排泄性尿路造影。前列腺增生：1.膀胱彩玉尿量测定，超过150ml 严重梗阻2.尿流率3.B 超治疗原则：肾结石：1.大量饮水2.对症阵痛（解痉药物：654-2、阿托品，阵痛：吗啡）3.控制感染4.外科治疗输尿管结石：1.解痉 2.控制感染3.外科治疗膀胱结石：主要以手术治疗为主。前列腺增生：1.药物治疗肾上腺手提阻断剂、激素2.外科手术（三十三）贫血慢性失血化验（小细胞低色素性贫血）血清铁降低=缺铁性贫血贫血史
27、无肝脾肿大贫血貌三系减少、网织红细胞减少RET：0.005-0.015=再障？贫血表现、脾大巩膜黄染HB、网址红细胞增多=溶血性贫血鉴别诊断：妊娠、水肿、心衰、失血或严重脱水引起的血红蛋白浓度变化进一步检查：1.血常规、雪血涂片、网织红细胞计数2.尿、便常规及便隐血3.骨髓象及骨髓活检4.血清铁、叶酸或维生素B12 测定以及肝肾功能检查5.溶血实验室检查6.X 线胸片、B 超、消化道造影。治疗原则：1.针对发病机制进行治疗：（1）补充造血因子及造血原料（铁剂+右旋糖酐铁）（2）免疫抑制剂：肾上腺皮质激素、环孢素 A、抗胸腺细胞球蛋白（3）雄激素（再障）（4）骨髓移植2.输血支持治疗3.手术或造
28、血干细胞移植*（三十四）紫癜多部位皮肤粘膜出血血小板减少骨髓检查：巨核细胞增多，成熟障碍=ITP 特发性血小板减少性紫癜鉴别诊断：骨髓造血异常导致的血小板降低（白血病、再障）、继发性免疫性血小板减少、脾功能亢进进一步检查：1.血常规及血涂片2.出凝血检查3.骨髓图片及活检4.腹部 B 超或 CT5.抗血小板抗体测定6.甲状腺功能、自身抗体谱、胸腹盆部CT、肝功能7.有条件血小板寿命检测治疗原则：1.警惕危及生命的大出血发生减少患者活动监测血小板数量，必要时紧急输血小板、颈内输注丙种球蛋白。2.口服泼尼松治疗（三十五）白血病急性发病、发热、出血、胸骨压痛HB、PLT 降低骨髓象显著增生=急性白血
29、病鉴别诊断：1.骨髓增生异常综合症2.再障 3.特发性血小板减少性紫癜4.类白血病反应进一步检查：1.组织细胞化学染色2.细胞免疫学检查3.染色体检查4.电镜检查治疗原则：1.一般治疗防止感染，纠正贫血，控制出血，防止高尿酸血症肾病；营养支持2.化疗 3.髓外白血病治疗4.-干扰素治疗环孢素5.造血干细胞移植（三十六）甲亢（弥漫性甲状腺功能亢进症=Graves 病）代谢亢进、多系统兴奋甲状腺肿大甲状腺眼征T3、T4 升高+TSH 降低=甲亢鉴别诊断：单纯性甲状腺肿、嗜铬细胞瘤、神经症进一步检查：1.血清 T3、T4、FT3、FT4、TSH 测定 2.血清 TRAb 或 TSI 测定 3.肝肾功
30、、电解质、血Rt 4.甲状腺 B 超 5.甲状腺核素显像6.ECG、超声心动图治疗原则：1.甲亢治疗：低碘饮食、抗甲状腺药物或手术或放射性碘治疗及对症治疗2.并发症治疗：心脏方面：抗心律失常；纠正心衰。周期性麻痹：发作时补钾治疗。（三十七）糖尿病三多一少血糖升高并发症状=糖尿病鉴别诊断：1.其他原因尿糖阳性：血糖测定可鉴别2.其他原因肾病综合征：无糖尿病（肾性糖尿病，糖尿病酮症酸中毒）进一步检查：1.血尿常规2.肝肾功、血脂及电解质，必要时血气、血渗透压3.空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白 4.必要时可做血清胰岛素5.眼底检查6.B 超和超声心动图治疗原则：1.降糖2.并发症的治疗：眼、肾脏、神经
31、等。3.合并症治疗降压、降脂等。（三十八）系统性红斑狼疮精品文档青年女性多系统损害ANA(+）、抗双链DNA 抗体、抗sIn 抗体=SLE鉴别诊断：再障、特发性血小板减少字典、混合性结缔组织病进一步检查：1.血尿常规2.免疫球蛋白、蛋白电泳和补体3.自身抗体4.病理检查：狼疮带试验5.胸部 X线 CT治疗原则：重症 SLE，积极给予免疫抑制剂，首选大剂量皮质激素。（三十九）类风湿关节炎多个外周关节受累、晨僵+对称性关节炎RF(+）=类风湿关节炎鉴别诊断：1.强直性脊柱炎2.股性关节炎4.系统性红斑狼疮5.风湿热进一步检查：1.血常规 2.血沉、CRP 3.类风湿因子4.CCP 抗体 5.关节
32、X 线治疗原则：1.强调早期诊断早期治疗2.药物治疗，非甾体类抗炎药NSAID，DMARD。（四十）骨折外伤史畸形反常活动骨擦音（感）+X 线=骨折鉴别诊断：病理性骨折进一步检查：1.了解全身情况2.检查患肢的感觉血运及运动，了解有无血管神经损伤3.CT MRI治疗原则：1.复位 2.固定 3.功能锻炼（四十一）CO 中毒C0 接触史血液COHB 升高口唇樱桃红=C0 中毒鉴别诊断：1.急性脑卒中2.脑炎、脑膜炎3.糖尿病酮症酸中毒、高渗性糖尿病昏迷进一步检查：1.血碳氧血红蛋白含量检查2.血气分析3.头颅 CT ECG治疗原则：1.吸氧2.对症治疗3.防治脑水肿4.改善脑组织代谢5.防止并发
33、症和预防迟发脑病发生（四十二）有机磷中毒呕吐物大蒜味毒覃样和烟碱样表现=有机磷中毒毒覃样(M样)症状:瞳孔缩小,视力模糊,胸闷,呼吸困难,踹息,恶心,呕吐,流诞,腹痛,腹泻,多汗,二便失禁烟碱样(N样)症状:血压升高,肌束震颤,肌无力,麻痹等鉴别诊断：1.其他药物中毒 2.其他类农药中毒 3.急性脑血管病 4.全身疾病致昏迷进一步检查：1.血胆碱酯酶活性 2.血、尿、胃内容物检测有无有机磷农药 3.血气分析 4.肝肾功能，血糖、血钾钠氯治疗原则：1.洗胃、导泻以清除体内毒物2.特效解毒剂：解药阿托品和胆碱酯酶复活剂（解磷定）3.对症支持治疗（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）患儿发热上感
34、前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+)脑脊液+喷射样呕吐=化脑（流脑）鉴别诊断：1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎，金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎，脑脊液细菌学检查可鉴别2.结核性脑膜炎3.隐球菌性脑膜炎4.败血症休克型进一步检查：1.腰椎穿刺（查脑脊液）2.血培养3.X 线胸片4.头颅 CT、MRI治疗原则：1.病原治疗首选大剂量青霉素2.对症治疗降温和降颅压（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者高血压病史急性起病意识障碍、定位体征=脑出血老年患者 高血压病史 TIA 病史偏瘫病理征CT 未见到病灶=脑梗死鉴别诊断：脑出血：脑梗死、蛛网膜下腔出血脑梗死：1.脑出血 2.颅内占位性病变进
35、一步检查：脑出血：1.TCD 2.颈部血管超声3.复查头颅CT 4.必要时 DSA 5.头颅 MRI MRA脑梗死：TCD MRA CTA DSA治疗原则：精品文档脑出血：1.一般治疗维持生命体征，控制感染。2.急性期治疗脱水降颅压，维持体液和电解质平衡3.有手术适应症患者考虑手术清除血肿或减压4.病情稳定后尽早开始康复治疗脑梗死：1.一般治疗维持生命体征，控制血压和血糖2.急性期治疗溶栓（小于6h）3.抗血小板治疗4.病情稳定后尽早开始康复治疗5.如有颅内外血管狭窄，考虑动脉内膜剥脱术或支架（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）脑外伤中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+CT 梭形血肿=硬膜外
36、血肿鉴别诊断：急性硬膜下血肿颅内血肿进一步检查：头颅 CT治疗原则：急诊开颅清除血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）育龄女性月经量多子宫增大贫血超声结节=子宫肌瘤早婚阴道排液、接触性出血宫颈赘生物活检=宫颈癌老年女性盆腔包块腹腔积液cA125=盆腔包块，卵巢癌可能性大鉴别诊断：子宫肌瘤：1.妊娠子宫2.卵巢肿瘤3.子宫腺肌症及腺肌瘤宫颈癌：1.宫颈糜烂、宫颈息肉2.宫颈尖锐湿疣 3.其他部位转移癌卵巢癌：1.子宫内膜异位症2.结核性腹膜炎3.卵巢转移性肿瘤进一步检查：宫颈癌：胸片、泌尿系超声或造影、盆腔MRI、膀胱镜、直肠镜卵巢癌：腹腔积液找瘤细胞、全消化道造影、腹腔镜检查、包块
37、活检治疗原则：子宫肌瘤：无症状者可观察1.子宫切除术2.肌瘤剥脱术（年轻未婚未生育，肌瘤直径4cm）宫颈癌：1.手术切除2.放疗 3.化疗卵巢癌：1.手术治疗2.化疗（四十七）小儿腹泻发热蛋花汤季节/期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷皮肤弹性差无尿=重型血钾 3.5 mmol/L=低钾血症鉴别诊断：1.生理性腹泻2.吸收功能障碍3.细菌性痢疾4.坏死性肠炎进一步检查：1.大便常规、涂片2.大便培养3.血气分析4.血电解质5.腹部 X 线治疗原则：1.饮食疗法2.纠正脱水酸中毒及电解质紊乱3.控制感染4.微生态疗法5.胃肠黏膜保护剂6.对症处理（四十八）营养性维生素D 缺乏性询楼病烦躁不安肋隔沟 O
38、”形腿血钙血磷碱性磷酸酶=营养性维生素D 缺乏性佝偻病（激期）鉴别诊断：1.先天性甲状腺功能低下2.软骨营养不良3.其他原因所致的佝偻病进一步检查：1.血清钙磷2.血清碱性磷酸酶3.25-(OH)2D3 4.骨 X 线治疗原则：1.维生素 D 制剂：口服法突击疗法2.钙剂 3.对已有严重骨骼畸形的患儿应加强体格锻炼，严重者手术（四十九）小儿常见发疹性疾病患儿突起高热热退疹出 斑丘疹=幼儿急疹鉴别诊断：1.麻疹 3-4 2.风疹半天-1 天 3.水痘 4.猩红热 3-5 治疗原则：对症治疗：发热时退热、皮疹出现后防止继发皮肤感染。（五十）软组织急性化脓性感染外伤后红肿热痛波动感出脓=皮下急性蜂窝
39、织炎精品文档进一步检查：1.血常规 2.特殊检查3.细菌学检查治疗原则：1.拒不一般治疗2.酌情选用抗生素3.切开引流4.彻底清创、去除坏死组织5.给予富有营养和易消化食物及维持水、电解质平衡。（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）初次妊娠乳房胀痛发热WBC 中性粒细胞=急性乳房炎急性乳房炎浮动感=脓肿形成鉴别诊断：急性乳腺炎：1.乳房内积乳囊肿2.乳房皮肤丹毒乳房囊性增生病：1.乳腺癌2.乳房纤维腺瘤乳腺癌：1.纤维腺瘤2.乳房结核3.乳房囊性增生病进一步检查：乳房增生性囊肿：1.B 超 2.乳腺钼靶像3.肿物细针穿刺活检乳腺癌：1.B 超 2.乳腺钼靶像3.针吸细胞学检查和切除组织学检查治疗原则：急性乳腺炎：1.停止哺乳2.局部湿热敷3.抗生素治疗4.囊中形成及时切开引流乳房增生性囊肿：1.用手托起乳房2.对症治疗，可用中药或中成药调理乳腺癌：1.早期诊断早期根治性手术、放疗、化疗、内分泌治疗及免疫治疗精 品 文 档