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1、1 护理质控检查结果分析记录科室手术室日期检查方式抽查参加人员强粉霞雷晓杰王玉英王君美检查内容病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用
2、药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。手术安全核查执行情况；分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、一手术间有一包棉签未注明开包时间.。2、部分使用后的针头未放入锐器盒内。3、值班人员手术用物准备不齐。4、临床教学：（1）护生对专科知识掌握不好。（2）出科考核在学生出科前未考核完。原因分析1、个别护士无菌观念不强。2、个别医务人员院感意识不强。3、个别护士责任心不强，核心制度落实不到位。4、护生基础较差，带教老师专科知识讲解不全面，未及时抽查学生的掌握情况；个别带教老师责任心不强。整改措施1、抽查核心制度落实情况。2、加强院感知识的培训。3、护士长加强督导检查。4、护士长加
3、强带教老师的管理，护士长和总带教老师经常督促检查教学工作。2 效果评价上月质量检查相比：1、无菌观念和院感意识有所加强。2、护理人员责任心有所加强。3、带教老师责任心有所加强，出科考核已及时完成，教学资料记录规范。护理质控检查结果分析记录科室手术室日期检查方式抽查参加人员检查内容病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。护理文件
4、书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。手术安全核查执行情况；分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、手术完毕后有未及时整理手术间的现象。2、通知的加班人员未在20 分钟内赶到科室加班。3、器械护士对器械台管理不规范。4、输血登记不全。5、布类包灭菌日期书写不规范；6、教学工作：护生对外科手消毒法未掌握。7、消毒记录本登记不规范。原因分析1、个别护士无菌观念不强。2、个别护士责任心不强，核心制
5、度落实不到位。3、个别医务人员院感意识不强。4、打包的低年资护士消毒日期加7 天成失效期，多一天。5、个别护士责任心不强，记录不认真。3 整改措施1、抽查各种登记的落实情况2、组织全科医护人员再次学习院感知识，强调其重要性，加强无菌观念。3、规范科室加班制度。4、加强科室人员对专科知识的培训。5、对低年资护士加强培训，常给予指导和督促检查。6、规范各项记录，质控组加强督促检查。效果评价上月质量追踪评价1、护士长已经加强带教老师的管理，护士长和教老师经常督促检查教学工作。2、每周组织全科医护人员再次学习院感知识，知道其重要性，加强无菌观念。3、核心制度基本落实。护理质控检查结果分析记录科室手术室
6、日期检查方式抽查参加人员检查内容病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。手术安全核查执行情况；分
7、级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、手术结束后手术间整理不到位。2、棉签未注明开包日期。3、手术标本未及时登记。4、业务学习有迟到现象。5、.抽问当班护士查对制度和病人跌倒应急程序回答不全。6、个别护士术后送病人回病房后对麻醉后应采取的卧位交代不清楚。7、普外科 12 床病人对手术室护理工作不满意，术中右手酸痛护士未采取措施，术前未沟通，术后未访视。8、个别护士无上月护理部业务学习笔记。4 原因分析1 个别护士责任心不强，对物品管理不到位。2、对核心制度落实不到位。3、个别人员无菌观念不强。4、护士对业务学习不重视。整改措施1、进一步加强院感知识的培训，强调其重要性，加强
8、无菌观念。2、规范科室的学习制度。2、加强对科内人员的管理，加大奖惩力度。效果评价上月质量追踪评价：1、各种登记以落实。2、对科内人员进行了院感知识进行了培训。3、规范了科室的加班制度。4、对科内人员进行了专科培训。护理质控检查结果分析记录科室手术室日期检查方式抽查参加人员检查内容病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。护理文
9、件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。手术安全核查执行情况；分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。5 存在问题1、科室人员着装不规范。2、夜间值班人员未及时整理手术间。3、下午班准备用物不齐。4、记费有错误现象。护理部检查存在的问题5、手术安全核查流程回答不完全。6、备用吸引器未注明是否已消毒。原因分析1、个别护士责任心不强，对物品管理不到位。2、科室专科性强新进人员多，对专科知识不太熟悉。3、记费
10、人员未认真查对病人费用。4、个别护理人员消毒隔离意识较弱。5、个别护理人员安全意识较弱。整改措施1、加强对科室人员的的着装规范。2、加强对专科知识的培训。3、规范科室的管理制度。4、加强全科人员的院感知识培训。5、加强医护人员的安全意识和责任心。效果评价上月质量追踪评价：1、已经加强对科内人员对院感知识的培训。2、已经规范了科室的学习制度。3、加大了对科室人员的奖惩制度。护理质控检查结果分析记录科室手术室日期检查方式抽查参加人员病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。基础护理与重
11、症管理：基础护理；重症护理。感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。6 检查内容手术安全核查执行情况；分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、个别护士洗器械时，没有对手术器械进行再次清点，器械有右遗失现象。2、上班右迟到现象。3、手术完成后手术间整理不规范。4、交接班不准
12、时。原因分析1、护士责任心不强，无视科室的规章制度。2、个别护士对手术室工作流程不熟悉。对交接班流程不重视。3、值班护士对科室的管理不到位。4、新进人员较多，对科室的各项操作不熟悉。5、护士长和质控组督查、监管力度不够。整改措施1、加强对专科知识的培训。2、加大科室的奖惩力度，提高工作积极性。3、加强对新进人员的操作的培训。4、护士长加强管理，质控组成员认真履职。效果评价上月质量追踪评价：1、已经加强对科室人员着装规范要求。2、已经加强对专科知识进行培训。3、已经科室的管理制度。4、已经对全科人员进行了院感知识培训。护理质控检查结果分析记录科室手 术室日期检查方式抽查参加人员病房管理：护士长管
13、理；环境；设施；探视；护士行为规范。护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。7 检查内容核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。手术安全核查执行情况；分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落
14、实情况。存在问题1、手术室护士着装不规范佩戴项链等现象较常见。2、护 士 不 执 行 护 士 长 排 班 制，随 意 换 班，导 致 工 作 混乱。3、护理文书书写不符合规范要求，始终存在手术记录提前记录的情况。4、无菌包打包不规范，存在松散现象。5、各种无菌物品不分类定点放置。6、护理技术操作不规范。7、护理人员应急预案，业务知识较薄弱，术前术后健康宣教管理不到位。原因分析1、护士不按医务人员正确着装规范执行。2、个别护士不按规定办事。3、个别护理人员无菌观念意识差。4、个别护士护理技能操作生疏，平时不练习。5、部分护士对自身业务素质要求不高。整改措施1、落实规章制度，建立监督机制。2、提高
15、护士长管理意识，突出工作重点，加强护理环节质量管理，注重细节质量，争取护理质量零缺陷。3、科室每月发放住院病人满意度调查表，护士长每月必须下病房23 次了解病人的术中护理和术后恢复情况解决工作中的难题。效果评价上月质量追踪评价：1、已进行专科知识的培训。2、加强对新进人员操作的培训。3、质控组已进行仔细检查督导。护理质控检查结果分析记录科室手术室日期检查方式抽查参加人员病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。8 检查内容感染管理：治疗室管理
16、；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。手术安全核查执行情况；分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、无菌包的摆放不到位，位置与标签不和，未按失效的先后顺序摆放。2、骨科电钻清洗不彻底，有血迹和锈迹，上油不完整，有漏上部位。3、手术护理记录单书写完整，少数存在字迹潦草字迹不清的现象。4、科室
17、植入器械材料登记不全。5、手术结束后，手术所使用的仪器设备，未及时关闭，造成资源浪费(氧气)。原因分析1、取放无菌包的人员，工作不认真，态度不端正。2、器械护士打包器械不仔细。3、字迹潦草是个人自身修养问题，已百说不改了。4、麻醉师工作态度问题。整改措施1、加强护士工作积极性，由于我科效益工资与实际劳动付出不相符，护士有待卷心里。2、器械护士加强对自己手术器械的管理。3、资源浪费现象已多次向巴院长说明，只能当班护士积极检查以便发现问题。效果评价1、各无菌物品按规定放置于无菌储物柜内，每天定时请出过期的无菌物品进行重新灭菌。2、2、护士工作态度有待改善。3、未整改。护理质控检查结果分析记录科室日
18、期检查方式抽查参加人员9 检查内容病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。手术安全核查执行情况；
19、分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题6、术前访视病人不达标，访视不到位。7、术后随访不及时，有遗漏现象。8、平诊手术病人访视率不达标。9、术前访视单巡回护士未填写，对自己当天巡回的手术病人未做到及时访视及时填写访视记录单，造成病人手术信息丢失，术后回访工作遗漏。原因分析1、我科基本上都是急诊病人，来不及访视。2、由于护理人力资源少，术后回访工作只能做到表面工作。3、重大手术术后回访时患者已转院或死亡，无法完成访视工作。整改措施1、已向医务科说明该请况，反复与科主任沟通。2、护理人力资源问题人短缺，未解决实际问题。效果评价上月质量追踪评价：1、各无菌物品按规定放置于无菌储物柜
20、内，每天定时请出过期的无菌物品进行重新灭菌。2、护士工作态度有待改善。3、未整改。10 护理质控检查结果分析记录科室日期检查方式抽查参加人员检查内容病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等
21、。健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。手术安全核查执行情况；分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、病人静脉穿刺及拔出留置针后未填写穿刺或拔出记录。2、对手术病人术后回访不到位，回访时间混乱，回访记录登记不完善。3、手术交接记录单填写不完整，对术中引流管数量填写不详细。4、急救器材，药品处于备用状态，药品有基数，抢救车内药品器械存放有序，与基数相符。原因分析1、护士工作缺乏责任心。2、护士人力资源短缺未改善问题。3、手术未结束，护士提前纪录。4、抢救柜管理者工作责任心强。11 整改措施1、护士安全会议中以强调，抽查6 个
22、班次均已整改。2、讲解手术护理记录单的重要意义。3、护士会议给予抢救柜负责人口头表扬。效果评价上月质量追踪评价：均未整改，继续跟踪。护理质控检查结果分析记录科室日期检查方式抽查参加人员检查内容病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。手术安全核查执行情况；分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题12 原因分析整改措施效果评价上月质量追踪评价：1、抽查 5 班次均按要求处置留置针。2、抽查 6 班次访视单均按要求填写。