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1、文件编号： 3F-43-73-80-7F超过一定规模危险性较大的分部分项工程清单申报表整理表姓 名 : 职业工种: 申请级别: 受理机构: 填报日期:第 6 页 共 6 页A4 打印 / 修订 / 内容可编辑超过一定规模危险性较大的分部分项工程清单申报表序超过一定规模危险性较大的分部分项工程名录号开挖深度超过 5 米或开挖深度虽未超过 5 米，但地质条件和本工程是否存在施工单位 责任人（签字）监理责任人（签字）1 周围环境复杂，或影响毗邻建筑安全的基坑（槽）支护、降水工程2 各类工具式模板工程：包括滑板、爬模、飞模等混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上，搭设跨度 18m3 以上，施工总荷
2、载 15kN/m2 及以上，集中线荷载 20kN/m2 及以上承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点4集中荷载 700Kg 以上采用非常规起重设计、方法，且单件起吊重量在 100KN 及以5上的起重吊装工程起重量 300kN 及以上的起重设备安装工程；高度 200m 及以6上内爬起重设备的拆除工程7 搭设高度 50m 及以上落地式钢管脚手架工程8 提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程9 架体高度 20m 及以上悬挑式脚手架工程10 采用爆破拆除的工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害11 气体或粉尘扩散，易爆易燃事故发生的特殊建、构筑物的拆除
3、工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑12物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的13拆除工程14 施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于 36m 及以上的钢结构安装工程，跨度大于 60m 及以15上的网架和索膜结构安装工程16 开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程17 地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程18 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准监施工监理督单位企业技术单位组确认负责人：（章）确认总监理工程师：意监督组长：意见年日月意见年月日见年日月的危险性较大的分项分项工程192021注：此表应报安全监督机构。项目
4、重大危险源名录类名录内容别1、开挖深度超过 3m（含 3m）或虽未超过3m 但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽） 支护、降水工程2、开挖深度超过3m（含 3m）的基坑（槽）危的土方开挖工程险3、各类工具式模板工程：包括大模板、滑性板、爬板、飞模等工程较4、混凝土水平构件模板支撑工程：搭设高大度 5m 及以上，搭设跨度 10m 及以上，施工的总荷载 10kn/m2及以上， 集中线荷载分15kn/m2 及以上，高度大于支撑水平投影宽部度且相对独立无联系构件的混凝土模板支分撑工程项5、承重支撑体系，用于钢结构安装等满堂工支撑体系程6、采用非常规起重设备，方法，且单件起吊重在 10KN 及以上的起重吊
5、装工程7、采用起重机械进行安装的工程以及起重运输机械设备自身的安装、拆卸本工程是否存在项目部责任人（签字）监理责任人（签字）8、搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程9、附着式整体和分片提升脚手架工程10、悬挑式脚手架工程11、吊篮脚手架工程12、自制卸料平台、移动操作平台13、新型及异型脚手架工程14、建筑物、构筑物拆除工程以及采用爆破拆除的工程15、建筑幕墙安装工程以及钢结构、网架和索膜结构安装工程16、人工挖扩孔桩工程以及地下暗挖、预管及水下作业工程17、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部 分项工程18、顶应力工程19、其它1、在堆放与搬（吊）
6、运等过程中可能发生对高处坠落、堆放散落等情况安2、施工现场易燃易爆，有毒有害物品的搬全运，储存和使用生3、施工现场临时设施的搭设，使用拆除 产4、施工现场及毗邻周边存在的高压线、高影墙、边坡、基坑、沟崖、建筑物、地下管网响等较5、施工现场及周边的通道和人员密集场所大6、施工现场的防火、防毒管理的7、施工现场的堆载、临时开挖、抗浮等引环起的不安全因素境8、经论证确认或设计单位交底中明确的其因他作业性强、工艺复杂、危险性大、交叉作素业等有可能导致生产安全事故的施工部位或作业活动；大风、高温、寒冷、汛期等其他潜在的有可能导致施工现场生产安全事故发生的因素（包括外部环境等诱因）9、其他施工单位确认意见企业技术负责人：年月日监理单位确认意见总监理工程师：年月日注：1.涉及被抽查工程的重大危险源名录内容由施工单位、监理单位共同识别确认上报监督机构。2.超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案应按规定组织专家论证。整理丨尼克本文档信息来自于网络，如您发现内容不准确或不完善，欢迎您联系我修正；如您发现内容涉嫌侵权，请与我们联系，我们将按照相关法律规定及时处理。