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1、1/7 手术医师资质准入制度及审批程序 一、成立手术医师资质准入制管理委员会，由分管手术科室的院长担任主任委员，医务科主任及各手术科室的主任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应外科专科主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主任医师。职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。委员会下设办公室，办公室设在医务科。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。各科室成立本专科手术
2、医师资质评审小组，由科室主任担任组长。二、手术分类及医师资质准入范围和标准（一）手术分类 1、四级手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；2、三级手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；3、二级手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；4、一级手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。（二）各级医师手术分级 1、手术医师级别 2/7 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（1）住院医师 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2
3、 年以内者。高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者。（2）主治医师 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。（3）副主任医师：低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。（4）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。2、各级医师手
4、术权限（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（3）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（4）高年资主治医师：可主持三级手术。3/7（5）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（6）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（7）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（9）对资格准入手术，除必须符合上述规
5、定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（三）特殊情况下的审批标准 1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。三、手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请 医师根据个人工作能力提出申请，填写 手术医师资质准入审批表（附件1），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室
6、意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。（二）科室评审小组意见 各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。4/7（三）医院专家小组审定 结合科室意见，由医务处召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。（四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科，并交医务处留存。四、手术医师资质准入管理制度（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，
7、麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）医院每两年调整一次手术分级标准，每一年对手术医师资质认定一次。医务科定期对手术医师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。（三）报告制度 手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时
8、报告医务处，由医务处组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理 1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。5/7 2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。3、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。6/7 附：手术医生资格准入审批表 姓名 年龄 学历 职称 科室 工作时间 申请时间 原准入资格 专业 拟申请准入资格 专业 等级 等级 近两年工作开展情况 疾病名称 手术方式 例数 效果 申请人：年 月 日 科室考核情况及意见：科主任：年 月 日 专家小组审定意见：组长：年 月 日 管理委员会审核：主任：年 月 日*：1、职称一栏需填写“低年资”或“高年资”；例如：“高年资住院医师”或“低年资住院医师”。7/7 2、近两年工作开展情况：仅填写具有代表性的 7-10 种疾病名称和手术方式。