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1、 XXX 市 托幼机构卫生保健工作综合评估 申请评估审批表 申请单位：（章）单位负责人：申请日期：年 月 日 XXX卫计委制 2/7 托幼机构基本情况登记 1.基本情况：1.1托幼机构名称：1.2法人代表：主要负责人 1.3联系电话：1.4单位地址：1.5邮政编码：1.6机构类别：公办 集休 社会办 中外合资 其它 1.7隶属关系：省 市 区、县镇、街 村属 其它 1.8卫生保健指导单位：1.9园所性质：托儿所 幼儿园 托幼混合 日托 全托 1.10评估级别：省级示范 市基本现代化 一类 二类 合格园 未评级 2.园舍房屋而积情况（m2）2.1总建筑面积：m2 2.2户外活动场地：m2 托班户
2、外活动场地 m2 2.3绿化面积：m2 2.4软质户外场地 m2 2.5活动室总面积：m2 间数 间（与寝室合用 与寝室分开）2.6卫生间总而积：m2 间数 间 2.7保健室面积：m2 隔离室面积：m2 有 隔离床 无 2.8厨房：2.8.1粗加工间：m2 2.8.2烹调间：m2 2.8.3熟食间：m2 2.8.4用具消毒间：m2 2.8.5食品仓库：m2 2.8.6更衣间 m2 2.8.7开水间 m2 2.8.8燃料间 m2 2.8.9面点间 m2 2.8.10教师就餐间 m2 食品经营许可证：有 无 3.规模 3.1托儿班 个班 人 3/7 3.2小班 个班 人 3.3中班 个班 人 3.
3、4大班 个班 人 3.5全日制 个班 人 3.6寄宿制 个班 人 4.教职工总人数：人 4.1教师：人 4.2保育员：人 4.3保健人员：人 4.4当年健康检查人数：人 4.4.1当年健康检查合格人数：人 4.5食堂人数 人 有证数 人 5卫生保健人员情况 姓名 出生 年月 医学 学历 医学 职称 接受卫生保健 培训情况 从事卫生保健 工作年数 6.保健器材配备 6.1 保健室的保健器材 6.1.1 消毒柜 台 6.1.2 消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台 6.1.3 对数视力灯 台 6.1.4 身高测量器 台 6.1.5 杠杆秤 台 6.1.6 身长测量板（三岁以内用）台 4/7 6.1.7
4、血压计 台 6.1.8 听诊器 个 6.1.9 药品柜 个 6.1.10 体温表 根 6.1.11 敷料罐 个 6.1.12 大方盘 个 6.1.13 带盖方盘 个 6.1.14 弯盘 个 6.1.15 资料柜 个 6.1.16 诊察桌 张，椅子 张 6.1.17 诊察床 张 6.2 隔离室:6.2.1 隔离床 张,专用被褥 条 6.2.2 自来水：有 无 6.3 食堂的保健器材 6.3.1 消毒柜 台 6.3.2 消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台 6.3.3 蒸汽消毒 台 6.4 班级的保健器材 6.4.1 消毒柜 台 6.4.2 消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台 6.4.3 空调 台 6.4.
5、4 活动毛巾架 只 6.4.5 活动茶杯箱 只 填表单位（章）：填表人：填表日期：年 月 日 5/7 托幼机构卫生保健工作自评 自评标准请参照江苏省托幼机构卫生保健合格评审细则（苏卫基妇200415 号）项目 标准分 实得分 扣分说明 行政管理45分(一)5 (二)5 (三)5 (四)8 (五)8 (六)6 (七)8 基础设施50分(八)8 (九)10 (十)12 (十一)12 (十二)8 营养与 膳食管理 49分(十三)12 (十四)9 (十五)10 (十六)10 (十七)8 健康检查40分(十八)15 (十九)15 (二十)10 卫生消毒与防病50分(廿一)12 (廿二)13 (廿三)10
6、 (廿四)10 (廿五)5 安全保护40分(廿六)15 (廿七)15 (廿八)10 良好习惯于体格锻炼26分(廿九)16 (三十)10 合计 300 6/7 审 查 意 见 妇幼保健院意见 年 月 日（章）卫计委意见 年 月 日（章）7/7 评审组结论:根据江苏省托幼机构卫生保健标准，总分300分，共分合格幼儿园、二类幼儿园、一类幼儿园和省级示范性实验幼儿园四个等级，其中：合格园总分须达210分，行政管理、卫生消毒与防病、健康检查、安全保护及膳食与营养部分得分率不低于70%；每上升一个等级，总合格分增加15分。省级示范性实验幼儿园总分须达255分，行政管理、卫生消毒与防病、健康检查、安全保护及膳食与营养部分得分率分别不低于85%。评审组通过评审，该单位总得分达到 分。1、合格 2、不合格 处理意见：托幼机构负责人：（签字）评审组成员：（签字）年 月 日 江苏省托幼机构卫生保健合格证明有效期从 年 月 日 到 年 月 日止。证明编号：发证单位：年 月 日 领证人签字：年 月 日