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1、附件项目编号：公共建筑节能改造项目申报书项目名称申报单位实施起止时间申报日期说明1本申报书在线填报,自动生成。2申报单位应为改造项目的所有权人，所有权人委托的使用权人、节能服务机构或运行管理单位等.3“计划进度与安排”中可根据改造内容完成情况分别填写计划或实际完成的起止时间。4项目起止时 限应按 照“年/月/日的顺序,例如“2016.01.012016.06.01”.5.本表填写一式两份。6申报单位对所填内容负责。一、改造项目基本信息一、改造项目基本信息项目名称建筑类型项目地址总建筑面积（）是否大型公共建筑商业办公建筑商场建筑宾馆饭店建筑医疗卫生建筑交通建筑文化教育建筑多功能综合建筑体育建筑其
2、它建筑 是 否 50节能标准建筑节能标准 未做节能 其它改造后预期总节能率节能改造总投资(万元）综合能耗指标（千克标煤/）改造投资模式改造后预期年节能量(吨标煤）投资回收期(年）改造前改造后建成年份基期建筑面积（）是否提交能源利用状况报告 是 否 合同能源管理模式 自筹 PPP 模式 其他 供暖通风空调系统 给排水系统 供配电系统 照明系统 监测与控制系统 特殊用电 动力系统 其他 围护结构(外墙、屋面、窗)改造内容计划进度与安排计划实际实施起止时间（年月）计划实际验收时间（年月）改造内容竣工二、改造项目相关单位信息二、改造项目相关单位信息申报单位申报单位地址项目负责人节能服务机构节能服务机构
3、地址项目负责人改造方案编制改造方案编制单位单位地址项目负责人实施单位实施单位地址项目负责人 是 否 是 否 是 否 是 否电话电话电话电话传真邮编手机传真邮编手机传真邮编手机传真邮编手机三、改造内容及方案简述三、改造内容及方案简述（内容必须包括：建筑及设备现状，能耗现状分析，能耗使用中存在的问题及原因分析，节能改造内容及方案、具体改造内容的各项技术措施及主要指标、改造后节能量指标、投资效益分析）（不够可加页）四、申报单位承诺四、申报单位承诺本申报表和申报资料已经确认,情况属实，承诺在计划时间内完成改造工程。单位名称负责人:年月日五、审核意见五、审核意见建筑节能主管部门审核意见：区建筑节能主管部门：年月日