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1、医疗平安管理制度最新医疗平安管理制度最新患者首先就诊的科室为首诊科室,第一个接诊患者的医师为首诊医师。一、门诊首诊负责制首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。需请会诊的，要及时会诊，需住院的，收住院。对非本科疾病患者，应耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿病人。二、急诊首诊负责制?1、一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行。2、急危重症病人，首诊科室应根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步的处置。3、如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科
2、室值班医师会诊，在会诊医师到来后，首诊医师应向其介绍病情及抢救措施，并在会诊医师的指导下，由首诊医师负责，积极协同抢救。4、复合伤或涉及多个科室的抢救，在明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。5、首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。6、急、危、重症患者检查、住院、转科时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。7、一般情况下，病人生命体征稳定之前不应转院。需转院的急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定是否转院。8、急、危、重症患者转院时，应提前与对方医院做好联系，必要时由医务人员陪同，与接收方做好交接。9、首诊医师
3、对病人的去向或转归进行登记，备查。10、首诊医师下班时，要与接-班医师床旁详细交接，并做好交接记录。三级医师查房一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责(科内无副主任医师、主任医师时，由科主任对主治医师的工作负责)。1、主任医师(或副主任医师、科主任)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(或副主任医师、科主任)查房每周 2次;主治医师查房每日 1 次。住院医师根据病情变化随时查房，每日至少 2 次。2、对急危重症患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可
4、请主治医师、主任医师(或副主任医师、科主任)临时检查患者。3、对新入院患者，住院医师应立即查看患者;主治医师应在 48 小时内查看患者并提出诊治意见，急、危、重症患者入院要及时查房;主任医师(或副主任医师、科主任)应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、实验室检查结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、查房内容：(1)住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，
5、同时巡视一般患者;查对实验室检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。(2)主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，并提出诊疗意见(或方案);听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。(3)主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗方案;决定重大手术及特殊检查治疗
6、;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。二、医师三级负责制表达在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，假设下级医师不及时请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责;假设下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责;假设下级医师不执
7、行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、假设下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。?危重患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时.由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。各科室需制定应急预案，制定急、危、重症抢救技术标准。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做
8、到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后 6 小时内如实补记，并加注明。重大抢救或涉及到法律纠纷的，要报告有关部门，抢救结果要上报医务科。?三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。?四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生过失事故。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，并注明。五、严格执行
9、交接-班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、日常一切抢救用品、药物要处于备用状态。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修。七、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或授权人)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并及时签字。如家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知其后果并签字。家属放弃治疗，要求出院，要签字。以上情
10、况签字时，要注明家属与患者的关系，并注明签字的时间(具体到分钟)。八、需跨科抢救的重危病人，原那么上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。?九、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。十、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供给。十一、各科每日须留有 1-2 张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。会诊制度一、科内会诊?对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由经治医师或主治医师
11、主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。?二、科间会诊1、门诊会诊根据病情，假设需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊诊疗手册，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊诊疗手册上，并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。?2、病房会诊?申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见.以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上.科主任签字后
12、，送往会诊科室。被邀请科室收到会诊单48 小时内派主治医师或指定医师会诊，节日期间一般由值班医师当班完成。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。三、急诊会诊?对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊
13、申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可邀请。会诊医师应在 10 分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。?四、全院会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前 1-2 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院领导参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案，不得更改。?五、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会
14、诊管理暂行规定(卫生部 xx 年 42 号令)有关规定执行，医务科做好登记。1、本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请业务院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，业务院长、医务科长参加。主治医师报告病情，经治住院医师作会诊记录。?2、需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取会诊、远程会诊或书面会诊的形式，其程序同前。?3、外出会诊：外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验
15、丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎.杜绝傲慢自大;要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。?六、会诊时应注意的问题?1、注意会诊的必要性和会诊质量。2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民-主，所有参加会诊的人员不管职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见，主持人要综合分析会诊意见，进行小结，并提出最正确的诊疗方案。3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。查对制度临床科
16、室一、医嘱查对制度：1、医生开医嘱、处方、各种申请单，进行各种治疗、有创操作时，要查对。2、护士处理医嘱完毕后，及时进行查对。并应由另一护士查对前方可执行。3、处理医嘱的护士与查对护士均须签名。4、临时医嘱要记录执行时间并签执行护士全名。对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。5、凡需下一班执行的临时医嘱，交-班护士与接-班护士要交代清楚，并记录于护士交-班本上。6、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行护士须复述一遍，待医生确认无误后，方可执行，保存使用过的空安瓿，经二人核对后再弃去，抢救结束后及时补记医嘱。7、医嘱单后，必须经第二人查对。8、各班护士查对当班医嘱，下午班查对全天医嘱，夜班护士查当
17、班及全天医嘱，发现问题及时提出，予以纠正并认真登记。9、护士长大查对至少每周一次，并详细登记、签名。(另起一行，“护士长大查对”用红笔，其余内容用蓝笔。)二、服药、注射、输液、处置查对制度：1、服药、注射、输液、处置前必须严格执行“三查十对一注意”三查：摆药、注射、处置前查;摆药、注射、处置中查;摆药、注射、处置后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：注意用药后反响。2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不得使用。3、摆药后，必须经第二人核对方可执行。4、易致过敏的药物，给药前应
18、询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保存安瓿。同时用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应查对清楚无误后，再执行。三、手术病人查对制度：1、手术医师、麻醉医师、手术室护士应严格执行手术平安核查表、手术风险评估表、手术清点记录。2、术前准备及接病人前，病房护士应查对病人的住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位(左、右)及手术时间。3、病房护士还应查麻醉方式、手术名称及病人准备情况、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、特殊准备、术中特殊用药等。4、手术室护士接病人时，应与科室护士共同查对相应工程(手术病人接送登记本所设
19、工程)，无误后双方签字，接病人入手术室。5、手术前，手术室护士查无菌包内的灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。6、手术时，凡体腔或深部组织手术，手术室护士要在开关手术切口前后核对纱布、纱垫、缝针、器械等数目是否与术前相符，并认真做好记录。7、手术取下的标本应由洗手护士、巡回护士与手术者核对后，由手术医师填写病理检验单，巡回护士将术中取下的标本妥善固定于10%的福尔马林溶液中并及时送病理科，签全名及送检时间。8、术毕，手术室护士应协同麻醉师将病人平安送回病房，与科室护士交接无误(按手术病人接送登记本所设内容交接)后，双方签名。四、输血查对制度：1、采集血标本时，应先填写试管标签上的工程内容，认真执行
20、查对制度，无误后再采血。禁止同时采集两个病人的血标本。2、查血标本的采集日期、血液有无凝块或溶血，并检查试管有无破损。3、认真执行输血“三查八对”三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。八对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、穿插配血结果、血液的种类、剂量。4、输血前还需查对：(1)输血申请单(2)输血同意书(3)输血前检查(输血前十项)(4)输血记录单(5)穿插配血结果5、输血前穿插配血报告单必须经两名医务人员核对(白天两名护士核对，夜间如只有一名护士值班，那么由值班护士与值班医师双方核对，手术时由巡回护士与麻醉医师共同核对)，核对无误前方可执行并签全名。6、，输血过程中，严格执行无
21、菌技术及输血技术操作标准，严密观察病人情况，如有异常及时报告医师。7、输血完毕，应将血袋交回输血科置于2-6冰箱中保存 24 小时，以备必要时送检。8、按规定核查输血反响单完成情况。(一式两份，一份贴病历，另一份及时送输血科)。术前讨论制度一、凡中等及中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，或虽中等以下手术，但根底病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展的手术、特殊身份病人、诊断未明确的探查手术及病情危重又必须手术时，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。?二、讨论由科主任或主任医师、副主任医师主持，科内所有医师参加，护士长和责任护士必须参加
22、。由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由上级医师补充。三、讨论内容包括：诊断及其依据、手术适应证、禁忌症、术前准备、手术方式、麻醉方式;麻醉中、手术中、手术后可能发生的意外及并发症，并制定相应的预防措施;术后主要治疗、护理措施，术中用血的选择，围手术期抗菌素的选择等。四、术前讨论意见及结论应及时记入病案。内容包括：时间、地点、主持人、参加人，诊断、手术诊断、手术准备情况、手术方案等。五、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。?六、疑难、高危、特殊手术、致残手术、
23、新开展的手术须报医务科审批。死亡病例讨论制度一、凡住院死亡包括入院缺乏 24 小时死亡和已经住院，但未来得及办理住院手续死亡者，都要组织讨论。二、死亡病例，应在 1 周内组织讨论;特殊病例(如存在医疗纠纷或特殊身份的病例)应在 24 小时内进行讨论。进行尸检和有病理检查者可待结果报告后一周内讨论。三、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。可以一科举行，也可以多科联合举行或与相关辅助科室联合举行。四、进行院内死亡病例讨论时，负责主治的科室必须事先做好准备，将有关材料加以，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，作好发言准备。五、死亡病例讨论由主管医师汇
24、报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。六、讨论记录应详细记录在病历中，并在死亡病例讨论记录本上登记。内容包括：1、时间、地点、主持人及参加人员姓名及专业技术职务;2、病历报告;3、个人发言记录，重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训;4、主持人小结意见;5、记录者及科主任签全名。疑难、危重病例讨论制度一、凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。入院三天未确诊，治疗组讨论;一周未确诊，全科讨论;二周仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，应上报医务科，组织全院讨论。紧急的疑难重症病例
25、，医务科即刻组织讨论。二、凡遇疑难病例，经科室讨论不能明确诊断或治疗不佳、病情加重的即刻报告医务科，由医务科负责组织相关专家进行院内疑难重症病例讨论，必要时或应患者家属请求吸收院外专家参加。三、疑难重症病例专家讨论程序：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，经治医师报告病例，经治上级医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。四、主管医师应作好书面记录，将讨论结果内容完整记录于病历中，并在疑难、危重病例讨论记录本上登记。记录内容包括：讨论时间
26、、地点、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言(具体讨论意见)、主持人小结、记录者签名。五、疑难重症病例讨论后，科主任要精心过问该患者的病情变化及治疗效果。新工程、新技术准入制度一、本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。二、新工程、新技术必须符合国家有关法律、法规及伦理道德，应按国家有关规定办理相关手续前方可实施。新技术必须与医院的等级、功能任务一致;必须是相应目录中的技术工程;要与科室专业技术水平相当;不能开展平安性、有效性未经临床证明的技术工程;不能开展跨科室、跨专业技术工程。三、审批程序：科室先论证(实施者提出申请，填写开展实施者提出书面申
27、请新技术、新工程技术申请表，提供理论依据和具体实施细那么、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意)写出临床应用可行性报告报告与申请表上交医务科审核院科学技术委员会论证并记录院领导审签医务科备案通知科室开展。四、新工程、新技术的实施须尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。五、资格准入手术的主持人必须是已获得相应专项手术的准入资格者，并在医务科备案。六、新工程、新技术开展过程中，由医务科负责组织专家进行全程监管并做好监管记录。实施过程中发现较大的技术问题，要及时组织会诊或学术讨论，予以解决。日常管理工作由科主任及主持医师完成。七、新工程、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科
28、提交总结报告，医务科召开科学技术委员会会议，讨论决定新工程、新技术是否在临床全面开展。八、科室主任组织并直接参与新工程、新技术的开展，密切关注实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。九、我院科学技术委员会只对卫生部临床技术应用标准所规定的第一类技术工程具有审定通过权，对第二类技术工程，那么应由院方向省卫生厅申报批准前方能实施，我院暂不开展第三类医疗技术工程。十、新工程、新技术审定会议参会人数须到达科学技术委员会的2/3，表决须有 80%的参会委员通过方可生效。十一、出现以下七种情形之一者，该新工程、新技术应立即中止。1、医疗技术已被卫生部废除或禁用;2、主要专业技术人员或关键设备
29、、设施及其它辅助条件发生变化，临床不能正常应用;3、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果;4、医疗技术存在医疗质量和医疗平安隐患;5、医疗技术存在伦理缺陷;6、医疗技术临床应用效果不确切;7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。十二、被停止的医疗技术，假设重新开展必须重新准入。不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明情况。分级护理制度分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2、重症监护患者。3、各种复杂或者大手术后的患者。4、严重创伤或大面积烧伤的患者。5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密
30、监护病情的患者。6、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征，作好记录。2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3、根据医嘱，准确测量并记录出入量。4、根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施，作好记录。5、保持患者的舒适和功能体位。6、实施床旁交接-班并记录。床旁交接记录要求交接-班护士双方签全名。二、一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者。2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4、生活局部自理，病情随时可能发生变化的患
31、者。对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施。5、提供护理相关的安康指导。三、二级护理:1、病情稳定，仍需卧床的患者。2、生活局部自理的患者。对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施。5、提供护理相关的安康指导。四、三级护理：1、生活完全自理且
32、病情稳定的患者。2、生活完全自理且处于康复期的患者。对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的安康指导。五、护士在工作中应当关心和保护患者，无论护理级别，如发现患者病情变化，应及时通知医师，必要时作好记录。六、除局麻手术外，术后 6 小时内，常规观察生命体征及病情变化，并做好记录，如病情稳定，生命体征平稳，可酌情停止监护。交接-班制度医师交接-班制度一、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。值班医师必须是有执业资格的本专业医
33、师，要求佩戴胸卡上岗。二、病区值班实行 24 小时值班制。一、二线班实行坐班制，不得擅离职守。三、值班医师应按时接-班，听取交-班医师关于值班情况的介绍，承受交-班医师交办的医疗工作。交接-班时，应巡视病房。对于急危重病人，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行床旁交接-班，并做好详细的交接-班记录，进行双签字。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重症患者病情观察及医疗措施的记录。对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处置。五、一线值班医师在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。如遇到需经主管医师
34、协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。如遇到重大问题或需要行政领导解决的问题时，应及时报告科主任、医务科及医院总值班。六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时，应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方式。七、每日晨会，各科室应进行交接-班，值班医师应将术后、危重、新入院及夜间病情变化患者的情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重病员情况及尚待处理的问题。八、值班医师不能“一岗双责”，如既值班，又坐门诊或做手术等(急诊手术除外，但当病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理)。护士交接-班制度病房护士实行三班
35、轮流、24 小时不连续值班制。护理人员必须严格认真地执行。一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项抢救、治疗、护理工作准确、及时地进行。二、各病区应设护士交-班本、危重病人床旁交接本、护理记录单、治疗本、服药本、物品交接本等，手术科室应设手术病人接送登记本，并按所设内容认真交接。三、晨间交-班前，护士长应检查夜班医嘱执行情况和危重病人护理记录，并亲自巡视危重病人和新病人。四、每班必须按时交接-班，接-班者提前到病房，仪表符合要求，认真阅读交-班本及护理记录单，详细交接病人总数、出入院、转科、重症、手术、分娩、死亡等病人数，危重病人应床头交接并做好记录，交清病情及特殊治疗、检查、护理等情况。
36、在接-班者未接清楚之前，交-班者不得离开岗位。五、交接-班时，同时交接平安保卫工作，并清点有关医疗器械、毒麻药、易燃品及其它特殊事项等。六、交接-班中如发现病情、治疗、器械物品等交接不清，应立即查问。接-班时发现问题，应由交-班者负责，接-班后发现问题，那么由接-班者负责。七、各种护理文书由当班护士书写(谁执行谁记录)，要求字迹整齐、清晰、内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。手术分级管理制度医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。一、手术分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复
37、杂性和风险度，将手术分为四级：1、一级手术：风险较低,手术过程简单,技术难度低的普通手术。2、二级手术：有一定风险,手术过程复杂程度一般,有一定技术难度的手术。3、三级手术：风险较高,手术过程较复杂,技术难度较大的手术。4、四级手术：风险高,手术过程复杂,技术难度大的重大手术。二、手术医师分级依据医师卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师(1)低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。(2)高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以上，或获
38、得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2 年以上者。2、主治医师(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内者。(2)高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上者。3、副主任医师：(1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以内者。(2)高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限授权,既要依据专业技术职务任职资格,又要依据实际专业能力。1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资
39、主治医师：在上级医师临场指导下可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持二级手术，经医院技术委员会研究通过，医务科备案可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新工程手术及科研工程手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新工程手术或经主管部门批准的高风险科研工程手术。8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出二级医院的手
40、术权限(申请开展特定的手术须经医院技术委员会研究通过，医务科备案)。四、医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、平安性、可行性等。五、医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细那么。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性(如：胸部、腹部等)手术原那么上应由副主任医师承当。六、各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师
41、、主任医师)及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承当的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。七、对外聘及脱离本专业临床工作 1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。八、严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。九、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者(或第一助手)向病人(或委托授权人)及其家属就病人病情、手术方
42、式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。十、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属(或委托授权人)交待并获得签字同意前方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人(或委托授权人)及其家属同意。十一、手术或有创操作记录应由手术者(或第一助手)负责在术后 24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录;术后首次病程录应由由手术者(或第一助手)负责在术后 8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。十二、手术审批权限手术
43、审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1、常规手术:原那么上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批，医务科备案。(1)一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。(2)二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上医师报批手术通知单。(3)三级手术：医务科审批，由科主任报批手术通知单。(4)四级手术：医务科报业务院长审批，由医务科及科主任报批手术通知单。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科主任决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任
44、负责签发手术通知单。3、急诊手术:预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术并通知上级医师。假设属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师，需要时再逐级上报，原那么上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。急诊抢救手术报告主任、医务科或主管院长。手术结果报告医务科。4、特殊手术:凡属以下之一的可视作特殊手术，要执行上报审
45、批制度。审批程序如下：科内进行术前讨论填写重大手术，特殊手术审批表医务科审核主管院长或院长审批施行手术。(1)可能导致毁容或致残的。(2)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。(3)同一患者因术后并发症需再次手术的。(高危)(4)本单位新开展的手术。(5)被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民-主党派负责人。(6)被手术者系执外国或港、澳、台护照的。(7)外院医师会诊主持手术的(异地行医)必须按执业医师法、卫生部医师外出会诊暂行管理方法有关规定办理相关手续。5、本院执业医师受邀请到院外单位或外地手术，必须按执业医师法、卫生部医师外出会诊暂行管理方法的要求办理相关审批手
46、续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本标准规定的相应手术级别。十三、超权限手术的审批及管理1、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，医务科备案，报县卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：(1)相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况，设备、根底设施条件及日常技术质量情况;(2)近二年本科室医疗事故争议、重大医疗过失、医疗事故发生情况统计;(3)开展新手术的可行性论证报告;(4)人员进修学习情况，是否有上级指导医师;(5)其他需要提供的资料。我院新开展四级手术的，需经县卫生局审批。2、对违反本标准超权限手术的责任人，一经查实，将追究科室领导和责任人
47、的责任;对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师手术权限，是标准医疗行为，保障医疗平安，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。临床用血审核制度一、临床用血应当遵照合理.科学的原那么，制定用血方案，不得浪费和滥用血液。临床用血包括使用全血和成分血，应当由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。不得使用原料血浆，除批准的科研工程外，不得直接使用脐带血。二、输血科负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容包括：1、血站的名称及其许可证号;2、献血者的姓名(或条形码)、血型;3、血液品种;4、采血日期及时间;5、有效期及时间;6、血袋编号(或条形
48、码);7、储存时间。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期(或有效期)，分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反响和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，
49、在工作时间内应报医务科或业务院长同意备案并记入病历，工作时间外报总值班，必须由当班医生及总值班签名，医务科及总值班备案。六、输血前检查血型、输血前九项。填写临床输血申请单，输血科进行穿插配血。七、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，1000 毫升以上科主任审签，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。临床输血一次用血、备血量超过2000 毫升时要履行报批手续。由科室主任签名后报医务科批准。急诊用血报总值班，事后应当按照以上要求报医务科备查，急诊用血输血前必须先抽取血样备检，并在审批单上标明“急”字。七、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共
50、同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字前方可发出，取回血后要进行交接。八、输血前，由两名医护人员核对穿插配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员携带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，防止剧烈震荡。血液内不得参加其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注