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1、1/9 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序 号 处方或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息 备 注 口 服 注 射 是否合理 存在问题(代码)是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂量 用 法 频 次 日 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2/9 10 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序 号 处方或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息 备 注 口
2、服 注 射 是否合理 存在问题(代码)是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂量 用 法 频 次 日 数 11 12 13 14 15 16 17 18 3/9 19 20 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序 号 处方或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息 备 注 口 服 注 射 是否合理 存在问题(代码)是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂量 用 法 频 次 日 数 21 22 23 24 25 26 27 4/9 28 29 30 糖皮质激素药处方点评工
3、作表 医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序 号 处方或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息 备 注 口 服 注 射 是否合理 存在问题(代码)是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂量 用 法 频 次 日 数 31 32 33 34 35 36 5/9 37 38 39 40 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序 号 处方或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息 备 注 口 服 注 射
4、是否合理 存在问题(代码)是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂量 用 法 频 次 日 数 41 42 43 44 45 6/9 46 47 48 49 50 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序 号 处方或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息 备 注 口 服 注 射 是否合理 存在问题(代码)是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂量 用 法 频 次 日 数 51 52 53 54 7/9 55 56 57 58 59 60 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机
5、构名称：填表日期：填表人：统计日期：序 号 处方或医嘱日期 ID 号 年 龄 药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息 备 注 口 服 注 射 是否合理 存在问题(代码)是否干预 干预是否成功 诊 断 药品名称 单次剂量 用 法 频 次 日 数 61 62 63 8/9 总计 比例 平均 填表说明：a.主要诊断代码：1-内分泌系统疾病；2-风湿性疾病和自身免疫病；3-呼吸系统疾病；4-血液系统疾病；5-肾脏系统疾病；6-严重感染或炎性反应；7-异体器官移植；8-过敏性疾病；9-神经系统损伤或病变；10-慢性运动系统损伤；11-预防治疗某些炎性反应后遗症；b.患者类别代码：1-门诊患者；2-急诊患者；3-住院患者；c.仅不合理处方或医嘱需填写详细信息；d.备注用于填写其他用药不适宜情况。沁源县人民医院 糖皮质激素药处方点评工作表 9/9