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1、检验科质控小组自查活动记录本序号12质控小组活动检查内容每年都有为临床推出新项目。微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。以书面或网络形式定期(至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。急诊检验项目在规定时间内报告。开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、C 反应蛋白等指标的测定。临床各科对开展急诊检验服务满意度高。检验人员熟悉危急值报告项目和范围。有完整的危急值报告登记资料。主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。进行恰当的方
2、法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。仪器、试剂三证均在有效期内.项目收费规范，无违规收费。有新项目实施后的跟踪,听取临床对新项目设置合理性的意见,改进项目管理.有主管部门监管记录。执行情况缺陷情况整改措施年月整改情况345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。保存完整的各项安全相关活动记录。严格执行安全规程,定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验
3、室安全,各项记录完整。进入分子生物学实验室、初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。有主管部门监督检查。结核检测实验室应至少达到2 实验室标准。无违规情况。根据实验等级设置个人防护,能执行。实验室出口处设有专用手部消毒设备。各种设施定期维护,保障正常.实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。对消防安全检查发现的问题，及时整改。有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。保留各种消毒记录，记录完整。定
4、期对消毒用品的有效性进行监测。主管部门定期检查、分析、反馈、整改。根据监测结果分析，持3839404142434445464748495051525354555657续改进消毒管理。有明确的责任人，定期检查整改,以保证对人员及环境的危害降至最低。主管部门有监管记录，有改进措施。实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范,无污染事件发生.样品收集、取用有相应的过程记录。有相应的应急预案。主管部门有监管记录,有改进措施。微生物菌种、毒株取用、处理记录完整，无意外事件发生。有主管部门监管的记录。有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。分子生物学实验室、初筛实验室60员工持证上岗。生化室80的员工持
5、卫生部核发的大型生化分析仪上岗证.科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。对授权工作实行动态管理。有主管部门监督检查，评价培训效果。培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。开展室内质控与室间质评，保障检验质量.室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。制定复检制度并保留相585960616263646566676869707172737475767778关的复检记录有根据审核结果进行整改的措施,持续改进检验报告质量.临检常规项目 30 分钟出报告。生化、免疫常规项目
6、1个工作日出报告。微生物常规项目4 个工作日。时限符合率90%。对存在的问题持续改进有成效。科室有专门人员定期自查、反馈、整改。有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。检 验 报 告 合 格 率100。试剂与校准全部符合法规规定的标准。医院统一采购，途径合法.有使用登记制度。试剂全部符合国家标准,获得相应的批准文号。无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析,针对共性问题开展培训。建立检验与临床的科间协调会议制度，每年12 次，共同改进检验工作质量和服务质量。质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。有质量与安全管
7、理完整资料，体现持续改进成效。实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。根据监管情况,针对存在问题落实整改措施。标本采集、运送规范，798081828384858687888990919293949596979899标本合格率95。标本交接记录完整，标本保存符合规范。定期评估室内质控各项参数及失控率。有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施.室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。有专人负责仪器设备保养、维护与管理。有定期校准、维修维护记录。仪器设备规范操作合格率 100%.定期对结果进行比对对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。项目比对达100%.提供自助取化验报告单系统标本使用条形码管理.实验室数据至少保留 3年以上在线查询资料.采集标本检查率 100急诊检验及时处理率100室间质评指标差错率1%满意度90%完成指令性任务 100%