急诊科护理操作常规.docx

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1、理 操作 常规目录急性酒精中毒护理常规1急性有机磷农药中毒护理常规2急性食物中毒抢救护理常规3过敏性休克护理常规4呼吸机的操作流程5心电监护6吸痰法7电动洗胃机洗胃法8除颤法9中暑抢救护理常规10心肺复苏11急性酒精中毒护理常规按急性中毒抢救护理常规护理评估1、了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度、2、评估患者的呼吸及意识状态。3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。护理措施1、对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳洛酮、呋塞米等，加速乙醇排除。3、保护胃粘膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物

2、，同时可使用抗生素预防感染。4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。5、做好安全护理，躁动者防坠床或颅脑损伤6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备7、纠正休克，防脑水肿、低血糖发生。健康指导1，给予心理疏导。2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。急性有机磷农药中毒护理常规按消化专科及急性中毒护理常规护理评估1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、各类。2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状3、评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无 阿托品中毒4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等护理措施

3、1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或 1%-5%的碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物 用清水、 2%的碳酸氢钠溶液或 1:5000 高锰酸钾溶液洗胃（ 美曲膦酸脂 中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃：对硫磷、1059 等中毒时，禁用高锰酸 钾溶液洗胃 ） ，直至清洗至无药味为止3、迅速建立静脉通道，遵医啊使用解毒剂。4、保持呼吸通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧工人工呼吸，必要时行气管插管5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理6、保持床单元干燥、平整，防止压疮及继发感染。

4、昏迷患者注意保7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食 1 日，然后给予流质 半流质直至普食。8、做好患者口腔护理健康指导1、给予适当的心理疏导。2、对自杀者的家属，提供情感支持。3、宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。急性食物中毒抢救护理常规按消化系统疾病及急性中毒抢救护理常规护理评估1、了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。2、观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况3、观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕 吐频繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位4、观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。护理措施1、对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水，催吐、洗胃、导 泻。2、快速建立静脉通

5、道，促进已吸收毒物的排泄，遵医嘱予以利尿剂 对症补液治疗。3、遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。4、加强饮食管理。病情轻者，给予清淡流质饮食，鼓励口服补液 呕吐剧烈者，应暂禁食。5、重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规 健康指导嘱患者注意饮食卫生2、勿食腐败变质食物。过敏性休克护理常规按内科疾病及急诊抢救患者护理常规护理护理评估1 仔细评估悲者的生命体征、神志、尿量2、评估患者精神状况。皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注 的情况3、观察有无支气管痉、脑水肿、肺水肿等护理措施1、一旦确认悲者发生过性体克，立即停用或消除引起过敏反应的 物质2、就地抢救，将患者平卧

6、。3、立即皮下或肌内注射 0.1%肾上腺素 0.5-1mg ，小儿酌减，症状不 缓解，遵医嘱 20-30 分钟再皮下或静脉注射 0.5mg4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝 林；如呼吸停止，行人工呼吸： 喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切 开6、遵医嘱予以地塞米松 5-10mg 静脉注射或氢化可的松 10020mg加入 500m1 葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明 血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏8、评估患者生命体征、尿量，并记录健康指导1 、避免接触过敏源。2、给

7、予心理疏导，减轻紧张压力。呼吸机的操作流程适应症1。严重通气不良 2、严重换气障码 3、神经肌内麻舞 4 心脏手 术后 5 内压增高 6、新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸 机支持时 7、塞息、心肺复苏 8。任何原因的呼吸停止或将要停 二， 禁忌症没有绝对禁忌症。肺大泡、气病、低血容量性体克 心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率三、操作步骤1、无创模式开启呼吸机打开电源连接管路长按菜单键，选择 2 小时，新配置，检查管路后选择ST 模式进入参数设置 设置完成，按菜单键返回主界面，选择开始通气结束通气选择停止通气关闭呼吸机整理管路，清洗消毒2、有创模式开启呼吸机 打开电源 长按菜单键，选

8、择 2 小时，新配置，检查管路后选择PS.TV 模式，进入参数设置 设置完成，按菜单键返回主界面，选择开始通气结束通气选择停止通气关闭呼吸机整理管路，清洗消毒心电监护目的1、发现和识别心律失常2、观察起搏器功能用物准备心电监护仪、电极片数个操作方法及程序1、向病人解释心电监护的目的，解除顾虑。2、连接电源，打开电源开关，检查心电监护仪性能。3、安放电极片。右上：右锁骨中线第第 5 肋间。2 肋间：左上：左锁骨中线第2 肋间：左下：左腋中线4、根据情况，选择适当的导联、振幅和报警上，下限。5、遵医嘱记录监护参数。6、停止心电监护时，先向病人说明，取得合作。7、关机，断开电源。8、取下病人胸部电极

9、片，协助病人穿衣。9、整理床单及其用物注意事项1、观察心率、心律波形，发现异常及时报告医生。2、病人更换体位时，妥善保护导联线。3、注意保暖。吸痰法目的吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证有效的通气 用物准备负压吸引器或中心负压装置，无菌治疗盘内置适当型号的吸痰管、治疗碗、生理盐水、5%碳酸轻钠、纱布、注射器、无菌钳、无菌手套，必要时准备压舌板、舌钳、开口器。 操作方法及程序1、向清醒病人解释，以取得合作。2、连接吸引器，调节吸引器至适宜负压( 压力为 40-53.3kPa ，小儿吸痰压力 40kPa=3、病人头转向操作者，昏迷者可使用压舌板等。4、用止血钳或戴手套持吸痰管试吸生理盐水，检查

10、管道是否通畅。5、插入口腔或鼻腔，吸出口腔及咽部分泌物6、另换吸痰管，折叠导管末端，插入气管内适宜深度，放开导管末端，轻柔、灵活、迅速地左右旋转上提吸痰管吸痰。7、拔出吸痰管后吸入生理盐水冲洗吸痰管。8、每次抽吸时间不超过 15，如吸痰未吸尽，休息 2-3min 再吸。9、使用呼吸机行气管插管内吸痰，方法是：(1) 吸入高浓度氧气 1-2 min。(2) 气管插管内注入无菌生理盐水 +5%碳酸氢钠的混合液 5-10ml(3) 将一次性吸痰管与吸引器连接，打开吸引器。(4) 断开与呼吸机连接的管道，将吸痰管插入适宜深度旋转上提。(5) 吸痰毕迅速连接好呼吸机。(6) 吸入高浓度氧气 1-2min

11、 10、做好记录。注意事项1、严格无菌操作，避免感染2、选择适当型号的吸痰管，粗细及软硬度均适宜。3、吸痰动作应轻、稳。吸痰管不宜插入过深，以防引起剧烈咳嗽。4、吸引过口、鼻分泌物的吸痰管禁止进入气道。5、使用呼吸机时，吸痰后调回原先设置好的氧浓度。一次吸痰时间( 断开至连接呼吸机 )以不超过 10-15 为以宜。再次更换吸痰管。6、使用注射器进行气管内滴药时，防止针头误入气道。7、吸引过程中，注意观察病情变化和吸出物的性状、量等。8、如痰液粘黏稠可配合背部叩击、雾化吸入等。9、无菌盘中物品每日消毒、更换。电动洗胃机洗胃法目的：消除毒物，为某些检查和手术做准备，减轻胃粘膜水肿 用物准备1、常用

12、洗胃溶液2、自动洗胃机及其附件3、治疗盘内置治疗碗、胃管、镊子、纱布、弯盘、液状石蜡、棉签、治疗巾胶布，必要时备压舌板，开口器， 按需要准备灌洗溶液操作方法及程序加药液于洗胃机内，试运转洗胃机，将配好的胃灌洗液放入塑料桶内。将三根橡皮管和机器的药管、胃管和污水管口连接，将药管另一端放入灌洗桶内 （管口需在液面下 ） ，污水管的另一端放入污物桶内，将洗胃管与机器的胃管 连接，调节药液流速，备用。2、备齐用物，携至病人床旁，核对床号、姓名等 神志清楚者向其解释。如为服毒病人拒绝治疗时可给予必要的约束。4、病人取坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位，昏迷者去枕平卧位，头转向侧。将橡皮单，治疗中围在颌下

13、，有活动义齿者代为取下，置弯盘及纱布 于口角旁5、将胃管前端涂以液状石蜡，自口腔嘱病人做吞咽动作，将胃管推进至（ 鼻腔 ） 插入，当胃管插入 10-15cm 时45-55cm 处（ 约前额发际至剑突水平 ），病人神志不清时，一手将病人头抬起使下颌靠近胸骨柄，以加大咽喉部通道 徐徐送入胃管，不可勉强用力。6、证实胃管确在胃内，胶布固定，接通电源。按“手吸”键，吸出胃内容物再按“自动”键，机器即可开始 对胃进行冲洗，反复冲洗至吸出液体澄清为7、洗毕，拔出胃管，帮助病人漱口，洗脸，整理用物。记录灌洗液种类、液量 及洗出液情况8、将药管、胃管和污水管同时放入清水中，按“清洗”键，机器自动清洗各部 管腔

14、，待清理完毕，将药管、胃管和污水管同时提出水面，当机器内的水完 全排净后，按“停机”键，关机注意事项1、无论用何种方法洗胃，均应先吸后洗2、当消化道毒物性质不明时，应抽出胃内容物送检，洗胃溶液可选用温开水或 等渗盐水，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。但吞服强酸或强碱等腐蚀性药物，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。可按医嘱给予口服牛奶、豆浆、蛋 清、米汤等以保护胃黏膜。食道梗阻、食道静脉曲张、胃癌等一般不洗胃3、在洗胃过程中，病人感觉腹痛、且流出血性灌洗液或出现出血性体克现象即停止操作，并通知医生进行处理。在洗胃过程中应随时观察脉搏、呼 吸和血压变化，配合作好相应的急救措施，并作好详细记录4、为昏迷

15、病人洗胃宣谨慎，应去枕平卧，头偏向一侧，以免液体误入气管5 如为幽门梗阻病人洗胃时，需记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供临床输液参考，同时洗胃宜在晚餐后 4- 小时和清晨空腹时进行6 洗胃液的温度为 25-38 C除颤术目的纠正室性心律失常，终止室额除颤、导电糊、除颤极片 操作方法及程序1、除颤必要时遵医嘱给予药物，以提高室颤国值。2、检查及调试除颤器3、 病人平卧于硬板床。4、 除颤电极板及病人胸部均匀涂抹导电糊，打开除颤器电源并设置到非同步位置，调节除 颤器能量至所需读数并开始充电。将一个电极板置于右锁骨下胸骨左侧，另一电极板放在左乳头的左下方，用较大压力尽 量使胸壁与电极板紧密接触，以减

16、少肺容积和电阻，保证除效果6、充电至所需能量后两手同时按压放电开关。一般首次能量给予200J，若除颤无效可重复电击，并可提高电极能量，最大能量可增至360J。两次除颤之间充电约需10s,应利用此时间继续A、B、C,遵医嘱给予复苏药物及药液。注意事项1、如室颤位细颤，除颤前可遵医嘱给予肾上腺素，使之转为粗颤再行电除2、电击时，任何人不得接触病人及病床，以免触电3、进行心电图示波监视，观察生命体征及肢体活动情况。中暑抢救护理常规按内科疾病及急诊抢救患者护理常规护理评估1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高 温作业等2、评估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评

17、估中暑类型3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水护理措施1 立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境平卧位休息。（ 温度宜 2025C ），取2、对先兆中暑或轻度中暑患者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等：对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大埃及处放置冰袋：全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降 温。4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温 1 次并记录。如果肛温降至 38C，暂停降温，并锥持体温 不回升：如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应 停止降温。5、 对于病情危重者，给予心电监护，记录2

18、4 小时出入水量6、 做好口腔及皮肤护理供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。 8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护 理常规护理健康指导1 、向患者及家属讲解预防中暑的常识 2，交待高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松3 、告知患者先兆中暑的自救知识。心肺复苏操作常规目的：实施基础生命支持技术建立循环、呼吸功能，保证重要脏器理血液供应，尽快恢复心跳、呼吸，促进 脑功能恢复。用物准备： 1、治疗盘内装开口器、口咽通气管、弯盘、面、呼吸球囊、纱布 2 张、电简。 2、记录单操作流程：1、评估现场环境安全2、拍打患者双肩，呼喊判断意识；同时呼救。3、 检查脉搏：摸颈 A

19、搏动：气管侧开 2-3c m、胸锁乳突肌前缘凹陷处；同时检查呼吸，检查时间10s。4、 将患者去枕平卧于硬板床上 （ 必要时垫复苏板 ）：去被，解开衣领和腰带，暴露胸部。5、 按压部位：胸骨中下 1/3 处，（胸骨平面两乳头连接中点）。6、 按压手法：术者一手掌根部置于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指互扣，以掌根部连接按压部位；肩、肘、腕成一直线与胸骨垂直，借助上身力量垂直下压。7、 按压深度：胸骨下陷 5-6cm 。8、 按压速率：按压频率 100120 次分；按压与放松时间比为1:1 。9、 迅速放松使胸骨复原，放松时手掌根部不离开胸壁。10、助手带面罩呼吸球囊进入现场，开发气道：

20、（1）压额举颏法，助手站在患者左侧或头侧，右手置于患者前额上用力后压； 左手食指或中指放于患者下颌骨下缘， 将颏部向上向前 抬起。 （2） 托额法：操作者在患者头侧双手将患者下颌托起，使头后仰；下颌骨前移使气道打开（用于颈椎损伤或疑有颈椎损伤者）。11、观察口腔，清除异物及分泌物（助手）12、 人工呼吸：应用简易呼吸器，一手以“CE手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气400 600ml，频率 10- 12 次/分。（助手）13、 5 个循环结束后判断呼吸、脉搏、意识等，观察时间10s。（如果病人未恢复呼吸循环 两人交换位置操作 ）14、 整理床单元，协助患者取舒适卧位。15、 整理用物；洗手；记录。注意事项（1）胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能减少胸外按压中断， 每次按压后让胸廓充分回弹，保证心脏得到充分的血液回流。(2) 按压时肩、肘、腕位于一条直线上，与患者身体长轴垂直，手掌根 不离开胸壁；(3) 人工呼吸时送气量不宜过大，避免过度通气及胃部胀气