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1、地面工程维修中心承包商施工资格确认书编号： DM/QHSSE-J-承包商名称注册地址注册资金发证机关法定代表人联系电话资质等级员工总数业务范围主要施工业绩拟施工项目安全管理及特种作业人员持证情况审核部门意见：审核部门（公章）：年月日有效期限：自年月日至年月日承包商项目安全协议书编号： DM/QHSSE-J-项目名称：一、目的为维护甲乙双方的共同利益，保证施工质量和安全生产，保持良好的工作秩序和施工场所的卫生环境，根据安全生产法及地面工程维修中心 QHSSE 管理要求，经甲乙双方平等协商，签定本安全协议，并共同遵守协议所有的条款。二、项目相关方甲方项目负责部门：联系电话：甲方安全管理部门：联系电
2、话： 乙方：联系电话：三、协议有效时间：本协议自 年 月 日起至 年月日有效； 四、协议内容：1、乙方应严格遵守国家有关安全环保法律法规、标准规范以及中石化集团公司、胜利油田、地面工程维修中心有关安全环保规章制度，保证施工期间的安全生产。2、施工队伍必须按照地面工程维修中心 QHSSE 管理体系的要求进行施工作业。3、乙方施工前，必须对施工人员进行安全教育，施工人员应正确穿戴劳保用品，佩戴符合标准的防护用具，特种作业人员必须持特种作业操作证上岗；进入油库泵站施工人员应自觉在门卫处登记，进站人员必须佩戴出入证，车辆进站必须配戴防火帽。4、乙方严格按照项目合同施工内容施工，明确施工负责人（项目经理
3、）、安全监督员，并明确其职责。同时，在不影响甲方安全生产运行的前提下，甲方尽力为乙方提供便利条件和服务。5、施工区域应设置明显的安全警示标志，对于时间较长的集中性施工项目要做封闭处理，施工人员应在施工区域内活动，不得随意进入非施工区域。6、施工过程涉及工业用火、进入受限空间、破土作业、高空作业、临时用电等直接作业环节，乙方必须按照地面工程维修中心有关规定、程序办理相关作业许可证后方可作业。7、乙方在施工过程中，由于自身原因出现的一切安全问题以及发生事故， 责任由乙方自行承担。8、甲方有权对乙方施工全过程进行安全监督检查，有权制止违章作业，有权对违反安全规定的行为进行处罚或责令施工队伍停工整顿。
4、9、乙方按项目总投资额 3%-10%交纳风险抵押金。金额（大写）（小写）。10、其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。五、本协议一式三份，甲方项目负责部门、甲方安全管理部门、乙方各执一份，自签定之日起生效。甲方项目负责部门甲方安全管理部门乙方（公章）（公章）（公章）负责人：负责人：负责人：年月日年月日年月日地面工程维修中心承包商安全施工作业许可证编号： DM/QHSSE-J-承包商名称施工项目名称预计施 工起始日年月年月油田内（外）承包商期施 工 范 围施 工 地 点工程总投资额是否签订地面工程维修中心工程项目承包安全管理协议书（引进部门签订）是否有施工本许可证有效年月日资格确认书截 止 日 期项目
5、安全负责人姓名联系电话项 目 经 理 姓 名联系电话QHSSE 督查部意见：签发人：年月日（盖章）注：1、此表一式两份，一份由施工单位保存，留施工现场备查；一份交QHSSE 督查部存档。2、QHSSE 管理督查部负责对施工现场及承包商 QHSSE 管理资料进行不定期检查， 对达不到安全生产要求的承包商，有权批评、警告、停工纠正、罚款或收回该许可证。3、地面工程维修中心承包商安全施工作业许可证定为每周一集中办理。承包商 QHSSE 表现评价表编号： DM/QHSSE J优良中一般差项目543211、职业伤病情况2、投诉、违反法律法规事故、事件3、落实 HSE 规章制度及操作细节4、关键现场人员
6、（项目经理、 HSE 监督员和协调员）资质、 HSE 意识5、现场工作人员 HSE 意识和素质6、设备7、个人防护8、落实整改纠正措施情况9、现场 QHSSE 记录总体表现：评估人： 日 期：核实/批准人： 日 期：承包商安全环保现场监督检查记录编号： DM/QHSSE-J-受检承包商名称：检查时间：年月日检查地点：检查内容及存在问题：整改措施：承包商（签字）：职务：受益单位（签字）：职务：安全环保检查人员（签字）：备注：1、此表一式四份，一份QHSSE 管理督查部留存，一份工程（项目）主管部门留存， 一份承包商留存，一份受益单位留存；2、请受益单位 5 日内将地面工程维修中心承包商安全环保问题、隐患整改回执报告报 QHSSE 管理督查部及相关部门。承包商安全环保问题、隐患整改回执报告承包商单位名称检查地点检查时间现场存在问题：问题整改情况：现场复查情况：复查人签字：年月日承包商单位：三级单位：项目主管部门：（公章）（公章）（公章）负责人签字：年月负责人签字：日年 月负责人签字：日年月日编号： DM/QHSSE-J-地面工程维修中心承包商安全协议管理序号签订时间施工项目名称甲方乙方编号：注：承包商停工停产培训标准按照中心的全员停工停产培全