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1、消防安全自查评估表填写范例(可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）社会单位消防安全自查评估表单 位 名 称（盖章）：林苑宾馆 地址：邰城路 3 号自查评估时间：2021年 7 月 20 日自查评估人员（签名）：马启才李志国徐亚萍审核人（签名）：李霞评估中介机构（盖章）：（m）各层使用情况住宿生产、储存、使用物品名称、类别、数量敞开楼梯间 数量封闭楼梯间数量楼梯间有无防烟楼梯间数量室外楼梯间数量单位基本情况表单位名称林苑宾馆单位地址邰城路 3 号建筑面积（m2）耐火等级一消防安全责任人李霞联系87082492消防安全管理人马启才联系87082192建筑层数地上 4 层，建筑高度14消防供
2、电负荷等级一级二级三级报警形式：控制中心报警集中报警区域报警火灾自动报警系统有无温感探头数量：烟感探头数量：可燃气体探头数量：红外光束探头数量：火焰探测器数量：缆式线型定温探测器数量：消防设施情况自动灭火系统有无系统形式：水泡沫气体喷头数量：消防泵数量：消防泵参数（流量、扬程）：排烟风机数量：排烟风机排烟量：排烟防火阀数量：正压送风风机数量：通风空调和防排烟系统有无正压送风风机送风量：通风空调风机数量：防火阀数量：自然排烟口数量及面积：消火栓系统有无室内消火栓数量：8 室外消火栓数量： 1消火栓泵数量： 水泵结合器数量：消防水源有无市政供水：市政供水条数：1消防栓：防火门有无等级：甲级 数量：
3、3乙级 数量：丙级 数量：防火卷帘有无数量：灭火器有无类型： abc 干粉数量：30应急照明有无形式：蓄电式 数量：14独立供电式消防设施情况疏散指示标志有无形式：蓄电式 数量：14蓄光式 数量：消防安全制度检查标准检查情况说明结果消防安全制度体系自查评估表1、公众聚集场所对每名员工的培训每半年一次，其他单位每年一合格不合格次；(C)有消防安全教育培训制度2、员工必须经过岗前培训；(C)3、单位的消防安全责任人、消防安全管理人、专兼职消防管理人有有员、消防控制室值班、操作人员要接受消防安全专门培训；(C)有4、要有制度、记录、证书及其他资料。(C)1、公众聚集场所营业期间防火巡查每二小时一次，
4、营业结束后要对现场进行检查，其他单位须每日进行防火巡查，医院、养老院、寄宿制的学校、托儿所、幼儿园需进行夜间防火巡查，其他单位有防火巡查检查制度可以结合实际组织夜间防火巡查;(C)有2、机关、团体、事业单位每季度进行一次防火检查，其他单位至有少每月进行一次防火检查;(C)3、防火巡查检查要有制度、记录。(C)安全疏散设施管理制度1、明确消防安全疏散设施管理的责任部门和责任人；(C)有2、对现有疏散设施要有详细登记；(C)有消防安全制度3、要有制度有资料。(C)1、消防值班要有制度，有检记查录;标(C准)有检查情况说明结果合格不合格消防（控制室）值班制度2、消防控制室值班人员不少于2 人，并持证
5、上岗；(C) 用火用电安全管理制度1、公共娱乐场所营业期间禁止动火施工；(C)有3、其他消防值班人员要保证 24 小时在岗在位。(C)1、对存在的火灾隐患，及时予以消除；(C)火灾隐患整改制度2、对不能当场改正的火灾隐患，要确定整改的措施、期限及负责有整改的部门、人员，并落实整改资金；隐患未消除之前，要落实有防范措施，保障消防安全；(C)有3、火灾隐患整改完毕，经消防安全责任人或者消防安全管理人签字确认后存档备查。(C)消防安全制度体系自查评估表2、对用火要实行严格审批制度，落实消防安全措施和现场监护有人；(C)有3、对电气线路、设备定期进行检修，禁止违章使用电热器具和有私拉乱接临时线;(C)
6、4、要有制度有资料。(C)消防设施、器材维护管理制度1、明确消防设施、器材维护管理的责任部门和责任人；(C)2、对现有消防设施、器材及维修情况要有详细登记；(C)3、要有制度有资料。(C)有有有易燃易爆危险物品和场所防火防爆制度建立制度，落实人员，严格管理。(C)无此项专职和义务消防队的组织管理制度成立专职或义务消防队并制定相应制度。(C)有灭火和应急疏散预案演练制度制定切实可行的灭火和应急疏散预案，重点单位每半年进行一次演练，其他单位每年一次，演练要有预案，有记录。(C)有燃气和电气设备的检查定期对燃气和电气设备进行检查，要有制度，有记录。(C)有和管理制度消防安全工作考评和奖惩制度将消防安
7、全工作纳入内部检查、考核、评比，对成绩突出的要给予表彰奖励，对未履行消防安全职责或违反单位消防安全制有 度的要给与处分，考评奖惩要有资料。(C)单位员工素质自查评估表结果检查项目检查标准检查情况说明合格不合格所有员工懂得本岗位的火灾危险性，懂得预防火灾措施，懂得火灾的扑救方法，懂得火场逃生方法；会报火警，会使用灭火器材，会扑救测试 13，合格 13 人员工消防初期火灾，会组织人员疏散。(B)安全素质消防控制室值班人员要熟悉和掌握消防控制室设备的功能及操作规程，按照规定测试自动消防设施的功能，保障消防控制室设备的正常运行。(B)重点工种人员要熟练掌握岗位操作规程，做到持证上岗，无违章行为。(B)
8、消防安全责任人和消防安全管理人要熟悉岗位消防安全职责。(B)测试 2 人专兼职消防管理人员要具备相应的消防专业知识，了解掌握有关消防测试 2 人法律法规，能够及时发现火灾隐患和违法行为。(B)、消防设施自查评估表（消火栓系统）结果检查项目检查标准检查情况说明合格不合格按照有关规范要求设置室内外消火栓系统。(A)已经设置，符合要求独立建造的消防水泵房，其耐火等级不应低于二级。附设在建筑物内消防水消火栓系泵房应采用耐火极限不低于 2.00h 的隔墙和 1.50h 的楼板与其它部位隔开。统符合要求消防水泵房设置在首层时，其疏散门宜直通室外；设置在地下层或楼层上时，其疏散门应靠近安全出口。消防水泵房的
9、门应采用甲级防火门。(B)消防水泵房应有不少于两条的出水管直接与消防给水管网连接。(B)消防水泵应能保证在火警后 30s 内启动。(B)室内消火栓栓口处的出水压力大于 0.5MPa 时，应设置减压设施；静水压力大于 1.0MPa 时，应采用分区给水系统。(B)高位消防水箱的设置高度应保证最不利点消火栓静水压力。(B)室内消火栓给水系统应设水泵接合器，其数量应符合有关规定。(B)室内消火栓应设置在位置明显且易于操作的部位。栓口离地面或操作基面高度宜为 1.1m，其出水方向宜向下或与设置消火栓的墙面成90角；栓口与消火栓箱内边缘的距离不应影响消防水带的连接。(B)室内消火栓的布置应保证每一个防火分
10、区同层有两支水枪的充实水柱同时到达任何部位。(B)消火栓箱内水带、水枪必须完整、好用。(B) 消火栓禁止出现圈占、埋压、遮挡等现象。(B)符合要求符合规定经检查，符合要求能够达到检查符合要求检查无此类现象消防设施自查评估表（防火卷帘、防火门）检查项目检查标准检查情况说明结果合格不合格应按照规范要求设置防火卷帘和防火门。(B)按规范设置 防火卷帘的耐火极限不应低于 3.00h，且应具有防烟性能，与楼板、梁和墙、柱之间的空隙应采用防火封堵材料封堵。(B)设在疏散走道上的防火卷帘应在卷帘的两侧设置启闭装置，并应具有自防 火 卷 帘、防火门防 动、手动和机械控制的功能。防火卷帘还应设置手动铰链和速放装
11、置，并火 保证其完整好用。(B)卷 疏散通道上的防火卷帘，感烟探测器动作后，卷帘下降至距地(楼)面 1.8m; 帘 感温探测器动作后，卷帘下降到底。用作防火分隔的防火卷帘，火灾探测器动作后，卷帘下降到底。(B)防火卷帘的关闭信号应及时送至消防控制室。(B) 防火卷帘下禁止堆放物品。(B)防 防火门应具有自闭功能。双扇防火门应具有按顺序关闭的功能。(B) 火 常开防火门应能在火灾时自行关闭，并应有信号反馈的功能。(B)有此功能均为常闭式门 防火门内外两侧应能手动开启。(B)能设置在变形缝附近时，防火门开启后，其门扇不应跨越变形缝，并应设置符合要求在楼层较多的一侧。(B)消防疏散自查评估表结果检查
12、项目检查标准检查情况说明合格不合格疏散楼梯、走道和安全出口的数量应符合有关规范要求。(A)查图纸和现场，数量符合要求疏散通道、安全出口保持畅通，禁止占用、堵塞疏散通道和楼梯间。(B)查全部通道出口，基本符合要求消防安全人员密集场所在使用和营业期间疏散出口、安全出口的门禁止锁闭。(B)抽查，无锁闭现象疏散疏散走道至安全出口的直线距离应符合规范要求。(B)符合要求疏散走道、疏散楼梯和安全出口的最小净宽度应符合规范要求。(B)，符合要求应按规范要求设置应急照明和安全疏散指示标志。(B)已经设置疏散用门应采用平开门，并向疏散方向开启，不得采用推拉门、卷帘门、形式符合要求吊门、转门。(A)封闭楼梯间、防
13、烟楼梯间的防火门及闭门器完好，有效。(B)完好有效灭火器材配置及电气防火防爆自查评估表结果检查项目检查标准检查情况说明合格不合格灭火器的配置类型与该场所的火灾种类必须相符。(B)符合，A 类场所灭火灭火器不宜设置在潮湿或强腐蚀性的地点和超出其使用温度范围的器材地点，应设置在位置明显和便于取用的地点，且不得影响安全疏散，设置符合要求配置灭火器箱不得上锁。(B)情况灭火器配置的规格和数量要符合规范要求。(B)规格和数量符合要求一个计算单元内配置的灭火器数量不得少于2 具，每个设置点的灭火配置数量符合要求，均 4 具器数量不宜多于 5 具。(C)灭火器有压力不足和损坏现象的要及时进行维修更换。(B)
14、有 40 个损坏其他灭火器材应按有关规范要求配置。(B)符合电气消防用电设备应采用专用的供电回路，当生产、生活用电被切断时，符合要求防火应仍能保证消防用电。(A)防爆消防用电设备的配电线路应满足火灾时连续供电的需要，其敷设应符符合情况合有关规定。(B)灭火器材配置及电气防火防爆自查评估表结果检查项目检查标准检查情况说明合格不合格电气消防用电的配电回路不应装设漏电切断保护装置，消防水泵、防排烟有防火风机等重要消防设备不宜装设过负荷保护。(B)防爆架空线路不得跨越易燃易爆物品库、有爆炸危险的场所、易燃可燃液情况体储罐、可燃助燃气体储罐和易燃材料堆场，且距离应符合规范要求。无此项(B)配电线路敷设在
15、有可燃物的闷顶内时，应采取穿金属管等防火保护措施；敷设在有可燃物的吊顶内时，宜采取穿金属管、采用封闭式金属符合要求线槽或难燃材料的塑料管等防火保护措施。(B)电器设备安装要符合有关规定并严禁超负荷。(B)符合要求电气线路严禁出现接触不良及绝缘老化等现象。(B)无此现象具有爆炸危险的场所必须选用相应的防爆电气设备。(A)无此项自查评估结论及整改情况自查评估结论整改情况评估人员（签字）：整改部门负责人（签字）：附件天津市中小学、幼儿园暑期家庭消防安全自查表家庭消防安全自查表（全家共同完成）您是否养成了不把孩子单独放在一边，或者不把孩子置于无人看护状态的习惯?全家是否都清楚火灾逃生的第一安全准则让所
16、有人尽快撤离火场，并且不再返回火场？您是否向孩子的保姆明确指出了家庭火灾逃生线路，并向其教授了正确的报告火警的方法?良好的吸烟习惯是否不确定您的家里是否严格禁止卧床吸烟?在您丢掉烟头，处理烟嘴、烟缸之前是否确定香烟已经熄灭?在你上床睡觉前，一定要保证熄灭所有的烟头。学校：班级：姓名：家庭火灾逃生计划家里每个房间是否都计划了不同的火灾逃生线路?是否不确定家里的火灾逃生路线是否始终畅通无阻?一旦发生火灾，全家都知道如何正确、快速地拨打119 火警报火警吗?重点关注孩子是否不确定窗帘和其他可燃物是否远离电加热器等热源呢？做饭时您衣服的袖子扎好了吗？请穿好“紧身衣”再来做厨师。你能安全、快速地扑灭油锅
17、火灾吗？当炉灶有火时，总有大人留在厨房吗？不玩火，不要在室内、外明火焚烧垃圾等各类物品。电气安全是否不确定你确定家里的电线没破损，没有电源延长线从地毯下面穿过吗? 请尽可能避免使用电源延长线，尤其是用小负荷的延长线连接大功率的电器。你家里电线每个回路上的保险或者断路器与线路负荷匹配吗？如果家里的保险丝熔 化或者断路器动作，你知道那是为什么吗? 你一定要找出原因，减少线路上过多的电器，例如照明灯具、立体声音响、电取暖器等等。照明灯具和其他用电设备最好分插在相互独立的插座上。你家里的电视机通风情况良好吗？电视机周围一定要留出足够空间，保证空气对流， 如果电视机温度过高，它也会成为一个火灾隐患！好的
18、居家习惯是否不确定你把垃圾、废物及时地从卧室、储藏室、厨房、车库清理出去了吗？千万不要把垃圾、家里是否对电气线路、燃气管道、灶具经常进行检查？家庭成员是否养成了出门时关闭电源、气源的好习惯？家庭消防安全状况?单位名称： 自我评估时间：月日消防安全重点单位消防安全自我评估表检查消除火灾隐患的能力评 估 内 容1、确定消防安全管理人负责本单位的消防安全管理，单位是否确定重点岗位人员，确定或变更情况及时申报备案（5 分）2、单位每月进行一次全面防火检查， 并填写检查记录（4 分）。3、单位每日进行防火巡查，并确定巡查的人员、内容、部位和频次；公众聚集场所在营业期间应当至少每二小时评估标准未确定消防安
19、全管理人的扣 1 的分；未分别确定重点岗位人员的扣 1 分，未及时申报备案的扣 1 分。（本项扣完为止，下同）未每月开展防火检查的扣 4 分；检查记录不符合要求的扣1 分。未按要求开展防火巡查的扣 2评估方法查阅相关资料。现场核查提问消防安全管理人；每个岗位随机抽查1 名员工并提问。包括负责消防安全的保安部经理、保安、消防控制室值班人员、和其他岗位员工。查阅年度防火巡查记录，检查记录扣分及原因得分54（20 分）进行一次防火巡查；医院、养老院、寄宿制的学校、托儿所、幼儿园应当开展夜间防火巡查；可利用本单位视频监 控、电子巡更等设备辅助开展防火巡查（4 分）。4、单位员工每天班前、班后检查本岗位
20、消防安全（3 分）。分；巡查记录不符合要求的扣2 分。单位员工未在班前、班后进行检查的，每发现1 人扣 1 分，扣完为止。查阅年度防火巡查记录，检查记录4 查看员工班前班后记录； 结合员工岗位进行抽查提问（在班前、班后应该注意哪些消防安全事3项，进行用火、用电、用油、用气等方面的检查情况）。5、单位防火检查、巡查发现的火灾隐患，检查巡查人员立即督促整改，当场整改不了的，要报告消防安全管理人，单位检查巡查发现的火灾隐患未整改或未制定整改计划的， 查阅防火检查巡查记录及火灾隐患制定整改计划，明确整改措施、整改时每处扣 0.5 分；现场检查发现整改报告或通知；4限，限期消除，并采取防范措施，确保整改
21、期间的安全（4 分）。6、依法应当建立专职消防队的企事业单位要建立专职消防队；有保安队的单存在火灾隐患，每发现一处扣 2 实地检查。分。扣完为止。应建而未建专职消防队的扣 2位建立“保消合一”消防队；其他单位建立志愿消防队（4 分）。分；未建志愿消防队的扣2 分。现场检查专职、志愿消防队4组织扑救初起火灾7、消防控制室值班人员经过培训持证上岗，熟悉消防设备，并熟练掌握火警处置及启动消防设施设备的程序和方消防控制室值班人员未取得 现场全数提问消防控制室值班人上岗证书的，发现一人扣 1 分；员；不会操作消防系统设备，不掌4握基本应急处置技能的，发现 1 熟记应急处置程序 7 个要求，现场的能力（2
22、0 分）法（4 分）。8、根据本单位实际制定灭火和应急疏散预案，明确灭火和应急疏散的组织机构、人员、处置程序和措施；单位至少每半年组织开展一次灭火和应急疏散 演练，并根据演练情况不断修改完善预案（6 分）。人扣 1 分。扣完为止。未制定预案的扣 3 分；制定的预案未明确第一、第二灭火力量的，扣1 分；至少每半年进行一次灭火和应急疏散演练的， 每少一次扣 2 分。会操作演示。 查阅档案、资料及演练记录； 现场随机设定起火点，要求单位按6预案组织演练。9、单位员工应当掌握灭火器、消火栓 等消防设施、器材的使用方法。一旦发生火情，起火现场岗位人员和邻近岗位人员能迅速利用灭火器材灭火（6 分）。员工不
23、掌握消防设施器材使用 方法，不会扑救初起火灾的，每1 人扣 1 分。 现场提问 5 名服务员是否会使用灭火器，并现场操作； 现场提问 2 名巡查保安或专职志愿消防队员是否会使用消火栓。组织人员疏散逃生的能力10、员工要掌握火场逃生自救基本技 能，熟悉逃生路线和引导人员疏散程序（8 分）。员工不掌握逃生自救疏散技能的，每 1 人扣 1 分。 现场提问 4 名员工发生火灾后的逃生方法；8 提问员工安全出口和疏散通道的位置。（16 分）11、单位建筑物的每个楼层、疏散通道、 未明确疏散引导人员的，每人扣安全出口要明确疏散引导人员（8 分）。 1 分。扣完为止。查看档案、资料；提问抽查员工是否明确疏散
24、引导职8责。消防宣传教育培训的能力12、消防设施器材要设置规范、醒目的标识，用文字或图例标明操作使用方法（8 分）。13、重点部位、重要场所和疏散通道、未按要求设置的，每发现一处扣1 分。 现场检查消防控制室、消防水泵房、室内外消火栓、水泵结合器； 抽查 3 个灭火器配置点1（个别装修未及时更新）7（18 分）安全出口要设置“提示”、“禁止”类消防标识（5 分）。未按要求设置的，每发现一处扣1 分。现场抽查 3 个楼层2 两个个出口提示损坏314、单位每年组织员工进行一次消防安全教育培训，公众聚集场所每半年进行一次培训。新上岗和进入新岗位的员工要进行岗前消防培训，员工普遍达到 “三懂三会”（懂
25、基本消防常识、懂消防设施器材使用方法、懂逃生自救技每年未按要求开展消防教育 培训的，每少一次扣1 分；新上岗和进入新岗位的员工未进 行岗前消防培训，每发现 1 人扣0.5 分；员工达不到“三懂三会”要求的，每发现 1 人扣 1 分；消防安全责任人、消防安全管查阅员工培训、特殊岗位人员培训资料；14现场提问不同岗位员工 4 名。能，会查改火灾隐患、会扑救初起火灾、 理人、专兼职消防管理人员未经会组织人员疏散）要求（5 分）。建筑15、消防车通道、疏散通道、安全出口过消防安全专门培训的每发现 1 人扣 1 分。通道、安全出口不畅通，存有堵现场查看各 3 处2消防（2 分）。建安全16、防火间距（2
26、 分）。布 局筑 （6 分） 17、乱搭乱建，私自改建、扩建（2 分）。防火建筑塞、占用情况的一处扣 1 分。防火间距占用的一处扣 2 分。存有乱搭乱建看，私自改建、扩建现象的扣 2 分要求有检测资质的单位进行自现场查看2现场查看2（26 消 防18、自动消防设施年度检测（3 分）。动消防设施年度检测，无年度检 查看检测报告3分 ） 设 施（20 分）19、火灾报警设备（2分）。测报告的扣 3 分火灾报警设备关闭或有故障不能正常工作扣 2 分抽查 3 处点型感烟或点型感温火灾探测2器20、自动喷水灭火系统（2 分）。消防水泵控制柜开关不在自动状态扣0.5分；手动开启报警试验管路上的控制阀门，观
27、察 现场观察、测试。2压力开关和水力警铃，不动作扣0.5分；末端试水，压力开关和水力警铃不动作扣0.5分。21、消火栓箱配件（2 分）。22、防火卷帘、常闭式防火门（2 分）。消火栓、水枪、水带接口、水带齐全完好，每损坏 1 件的扣 1 分；没水的扣 1 分。防火卷帘下堆放杂物的扣 0.5 分；不能正常运行的扣0.5 分；常闭式防火门未保持关闭状态扣 0.5 分现场查看 3 处现场抽查 2 个防火卷帘操作手动控制装置的上升、停止、下降按钮，或输人各种控制信号，观察动作情况；现场抽查常闭式防火门 4 个。1（水枪皮带要更换）1223、灭火器（2 分）。配置类型与该场所的火灾种类不查看灭火器的日常
28、检查记录、维护保养相符的扣1 分；压力不足或损坏、记录，现场抽查 3 处。1（检查记录不符合要求） 1未定期维修的扣1 分；24、应急照明和疏散指示标志（2 分）。主电源切断时不能转入应急 状态，或主电源恢复后，不能自动恢复到主电工作状态的扣1 分；疏散指示标志损坏或遮挡的扣 1 分。要求有检测资质的单位进行电现场抽查3具消防应急照明，切断主电源，观察应急转换情况，并检查有无影响应急功能的开关。 再次接通消防应急灯具的主电源，观察其是否能自动恢复到主电工作状态。现场抽查疏散指示标志3个1（有一个损坏）125、电气防火检测（3 分）。气年度检测，无年度检测报告的 查看检测报告3扣 3 分26、其
29、他火灾隐患的（2 分）。存有其他火灾隐患的扣 2 分。现场查看1 检查记录不规范1不具备：一票否决项目社会单位所在建筑物应取得消防机构行政许可、备案（包括消防设计审核、 设计审核合格单位消防行政许可及备案情况竣工验收、备案抽查、开业前消防安全检查），具有上述行政许可，为良好；不具有上述任一行政许可备案审批手续的，一律评估为不合格。竣工验收备案抽查开业前消防安全检查不合格此次单位自查评估人员（签字）：我单位消防安全自我评估得分为92分，评估结果为良好。单位自评结论消防安全责任人（签字）：（单 位 盖 章）2021 年8 月27 日备注：评估结果分为三个等次，大于等于 90 分为良好，大于等于 80 分且小于 90 分为合格，小于 80 分为不合格。