双方调解协议书范本(5篇).docx

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1、 双方调解协议书范本(通用5篇)双方调解协议书1 甲方: 身份证号码: 乙方: 身份证号码: 经双方协商全都,现甲方与乙方就 赔偿事宜,本着公平、自愿、公正原则,经友好协商,达成如下协议: 一、甲方情愿支付乙方家长一次性赔偿费用 元整。 二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。 三、甲方履行赔偿义务后,此事处理即告终结,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。 四、甲方履行赔偿义务后,甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。 五、本协议为双方公平、自

2、愿协商之结果,是双方真实意思表示。 六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满足。 七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,甲乙双方当事人各执一份,见证方执一份。经双方签字后生效,甲乙双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。 甲方:(签字) 年 月日 乙方:(签字) 年 月日 见证方:(签字)年 月日 双方调解协议书2 甲方:_ (身份证号码:_) 乙方:_ (身份证号码:_ ) _年_月_日,甲方骑摩托车不当心撞伤乙方后,甲方准时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、养

3、分费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写:肆万伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在公平、自愿协商及充分了解相关法律法规的根底上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议: 一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币18000元(大写:壹万捌仟元整)。 二、在甲方支付人民币18000元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和担当。 三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与

4、此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行担当,甲方对此不再担当任何责任。 四、本协议的全部条款均是双方共同协协商定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并敬重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。 五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必需同时将全部的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实局部。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务帮助甲方供应相关证件、票据等资料。 六、

5、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方公平、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后马上成立生效。 七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。 甲方:_ 乙方:_ 交管部门:_ 签字时间:_年_月_日 双方调解协议书3 甲方:. 乙方: 身份证号: 乙方儿子: 身份证号:.乙方儿媳:. 身份证号:. 乙方于XXX日,在甲方大棚上班时,因工作失误,造成右大腿受伤,导致“ 右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下: 一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(¥6xx年 月 日

6、 二、医疗纠纷调解协议书 医疗机构名称:_ 医疗机构法定代理人:_ 调解机构:_ 患者的姓名 _年龄_性别 _籍贯_ 住址_ 职业 _ 协议地点:_ 患者_于 _年_月_日因_在医方处住院(门诊)_科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、公平、公正、合法、真实和诚恳信用的原则,依据医疗事故处理条例及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。 第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 其次条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:_ (¥_元 ) 第三条:医方同意于本协议

7、生效后_日内向患方一次性支付本协议其次条规定的款项。 第四条:在医方依照本协议商定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主见权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主见权利的依据。 第五条: 本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。 调解机构(代表人署名): 医方代表人签字:_ 医方法定代表人(签章): 患方签字: 签注日期: 年 月 日 双方调解协议书4 甲方代表:_,性别_,诞生年月_,民族,职业_,住址_,身份证号_,

8、联系电话:_; 乙方_,性别:男,诞生年月_,民族,职业_,住址_,身份证号_,联系电话:_; 纠纷简要状况: _ 经双方当事人申请,_乡社会冲突纠纷调处中心组织双方对此纠纷进展调处,经协商,双方自愿达成如下协议: _ 本协议一式_份,双方当事人、_及_乡社会冲突纠纷调处中心各存一份,自双方签字之后生效。 当事人签名:_(盖章) 当事人签名:_(盖章) 调解员签名:_ 在场人签名:_ 冲突纠纷调处中心 _年_月_日 双方调解协议书5 甲方:_医院 地址:_ 联系电话:_ 邮政编码:_ 乙方:_ 性别:_ 年龄:_身份证号码:_ 住址:_ 联系电话:_ 邮政编码:_ 与患者关系:患者本人、法定监

9、护人、托付代理人、其他直系亲属 (若非患者本人,必需附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必需为死者的合法第一挨次继承人或其托付代理人,并出具相关身份证明材料或托付授权文件。) 甲、乙双方就患者_ (身份证号码:_) 于_年_月_日至_年_月_日因诊治_在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号_)期间发生的医疗争议,经双方友好协商全都,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 1.(简述治疗经过)_ 。 2.(患者的现状)_ 3.(是否需要连续治疗以及如何治疗)_ 。 4.如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:同意;不同意。 5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的全部合

10、法途径,如:共同托付本地医学会进展医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 6.补偿数额和给付方式: 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_ 元。 7.乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。 8.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_元。 9.本协议一式_份,甲乙双方各执一份,_,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方:_(盖章) 乙方:_(签字)(患者本人) _(患者父母) _(患者配偶) _(患者全部子女) _(托付代理人) _年_月_日 【双方调解协议书范本(通用5篇)】

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