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1、糖尿病的合理用糖尿病的合理用药1 1-糖糖尿尿病病（diabetes mellitus）是一组因胰胰岛素素绝对或或相相对分分泌泌不不足足，以及靶组织细胞对胰胰岛素素敏敏感感性性降降低低引起蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，以高血糖高血糖为主要代谢特点。国际2010年最新研究报告指出，全世界共有糖尿病者2.8亿例，预计到2030年将达到4.38亿。我国每年将有新发糖尿病患者125万万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人2 2-糖尿病的糖尿病的诊断断3 3-美国糖尿病学会（ADA）推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）为新的诊断指标，减低漏诊患者的数量，不仅可
2、评估23 个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断患者自我血糖检测结果的准确性及次数安排是否足够。治疗之初至少每三个月检测一次，治疗达标后每六个月检查一次在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c 水平尽可能接近正常水平血糖控制应根据自我血糖监测的结果以及 HbA1c 水平综合判断良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.54 4-分分类：1型糖尿病，即胰岛素依赖型，胰岛素分泌绝对不足所致；2型糖尿病，即非胰岛素依赖型，胰岛素分泌相对不足或不敏感；1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病起病年起病年龄多2
3、5岁多40岁起病方式起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病起病时体重体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少三多一少”症状症状常典型不典型或无症状急性并急性并发症症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，老年患者易发生高渗性高血糖昏迷慢性并慢性并发症症肾病30-40%，主要死因20%左右心血管病较少70%左右左右，主要死因脑血管病较少较多胰胰岛素及素及C肽释放放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰胰岛素治素治疗及反及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗5 5-6 6-糖尿病教育饮食控制运动治疗合理用合理用药自我监测糖尿病综合治疗原则7 7-药物分物分类 胰胰岛素素
4、 胰胰岛素增敏素增敏剂（双胍（双胍类、噻唑烷二二酮类TZDTZD）胰胰岛素促分泌素促分泌剂（磺（磺酰脲类SUSU、格列奈、格列奈类、）、）肠道葡萄糖抑制道葡萄糖抑制剂 8 8-9 9-1 1型型糖糖尿尿病病需终身使用胰岛素治疗，根据病情与治疗效果可选用胰岛素常规治疗（基础胰岛素或预混胰岛素）和胰岛素强化治疗（餐时+基础胰岛素）。胰岛素剂量必须个体化，通常每34天调整一次，根据血糖水平每次调整1-4U直到空腹血糖达标。开始时，每天10-20U，分3次餐前注射。一般每餐前15-45分钟皮下注射。若患者胰岛功能很差，不能维持基础性胰岛素分泌，则应加用精蛋白锌胰岛素，或者在晚上10-12时在增加一次胰
5、岛素注射，以保持黎明时血糖维持在正常范围。1010-双胍类药物盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍片（格华止）中美上海施贵宝制药 500mg*20片 /缓释片（麦特美）青岛黄海 0.5g*30片作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出；降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%；其他作用：减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率，防止或延缓IGT向糖尿病的进展，可用于糖尿病预防，降低体重用法：随餐服用随餐服用（普通片）、餐前半小服用（餐前半小服用（肠溶片溶片）；作为超重和肥胖2型糖尿病患者的一线用药。不良反应：胃肠道反应、乳酸酸中毒（罕见）1111-注意事注意事项：与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险;禁用于
6、肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者;使用碘化造影碘化造影剂前后前后4848小小时暂停使用、不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用;与速尿、西咪替丁速尿、西咪替丁合用血药浓度增加，副作用增强;与地高辛地高辛合用应密切监测肾功能功能;增加华法林法林的抗凝倾向，会增加出血增加出血的不良反应。1212-噻唑烷二二酮类药物物主要主要药物：物：罗格列酮、盐酸吡格列酸吡格列酮片（欧迪片（欧迪贝）石石药集集团 15mg*1415mg*14片片作用机制：作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%用法：与用法：与进食无关，适用于食无
7、关，适用于2 2型糖尿病型糖尿病（与（与饮食和体育食和体育锻炼结合），合），单药不能不能满意控制血糖意控制血糖时，与磺，与磺酰脲类、二甲双胍或胰、二甲双胍或胰岛素合用素合用不良反不良反应:1313-可引起贫血和红细胞减少可引起体重增加和水肿与骨折和心衰风险增加有关单用不引起低血糖，与磺脲类及胰岛素合用可增加低血糖风险1414-噻唑烷二二酮类应用注意事用注意事项自身胰岛功能很差时,单用降糖作用不明显应定期检查肝功能肝功能，若有活动性肝病或转氨氨酶增高增高2 2倍以倍以上者禁用 肝功能不全者禁用（活动性肝病或肝酶升高大于2.5倍）不用于1型糖尿病、不用于心功能不全者1515-磺酰脲类药物胰岛素促分
8、泌剂主要药物：格列本脲、格列美脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮作用机制：刺激胰作用机制：刺激胰岛b b细胞分泌胰胞分泌胰岛素素 降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1%-2%1%-2%药名厂家、规格相互作用格列格列齐特特缓释片片天津施天津施维雅雅 30mg*6030mg*60片片禁止与双禁止与双氯苯咪苯咪唑连用，可能出用，可能出现低血糖，甚至昏迷低血糖，甚至昏迷格列吡格列吡嗪缓释片（秦片（秦苏）江江苏扬子江子江 5mg*245mg*24片片与香豆素与香豆素类、磺胺、磺胺类、氯霉素、霉素、环磷磷酰胺、水胺、水杨酸酸类等合用可增等合用可增加降血糖作用加降血糖作用格列格列喹酮片（糖
9、适平）片（糖适平）北京万北京万辉双双鹤30mg*6030mg*60片片与水与水杨酸酸类、磺胺、磺胺类、四、四环素素类、氯丙丙嗪等加等加强降糖作用降糖作用格列美格列美脲片（佑片（佑苏）扬子江子江 2mg*102mg*10片片与水与水杨酸酸类，磺胺，磺胺类，抗，抗结核病核病药，四四环素素类，氯霉素，霉素，氯丙丙嗪，香豆，香豆素素类等合用可加等合用可加强降糖作用降糖作用1616-用法：餐前餐前30 min30 min服用服用不良反应：使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者，体重增加；注意事项：肾功能功能轻度不全者可度不全者可选用格列用格列喹酮 依从性不好者可选择每日一次服用的药物17
10、17-l妊娠糖尿病或哺乳期l合并严重感染、创伤及大手术期间l酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷l严重肝肾功能不全l造血系统受抑制、白细胞缺乏者注意：对磺胺类药物过敏者慎用。1818-格列奈类主要主要药物物 瑞格列奈片（北京万生瑞格列奈片（北京万生药业）0.5mg*300.5mg*30片片、那格列奈片（河南天方）那格列奈片（河南天方）60mg*2460mg*24片片作用机制及特点作用机制及特点 刺激胰岛素的早期分泌；吸收快、起效快和作用时间短；适合降适合降低餐后糖低餐后糖，该类药物大部分从肝脏排泄，仅有8%从肾脏排泄，适用于糖尿病糖尿病肾病患者病患者。降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5
11、%用法：餐前即刻服用用法：餐前即刻服用1919-副作用副作用 低血糖（频率和程度低于磺脲类药物）胃肠道反应 肝肾功能不全者禁用服用方法餐餐时服用服用，每日3次2020-糖苷酶抑制剂主要主要药物物阿卡波糖片（拜糖平）北京拜耳 50mg*30片、（卡博平）杭州中美华东制药 50mg*45片伏格列波糖分散片 江苏晨牌 0.2mg*30片作用机制作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血糖，适用于碳水化合物于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%用法：用法：用餐前即刻或与第一口食物咀嚼同
12、服用餐前即刻或与第一口食物咀嚼同服2121-其他作用：其他作用：不增加体重 阿卡波糖可防止或延缓糖耐量减低IGT进展为2型糖尿病 可能降低IGT者发生心血管疾病的风险-葡萄糖葡萄糖酐酶抑制抑制剂注意事注意事项 在与其他降糖药物合用时，若出现低血糖，不应使用蔗糖，应使用葡萄糖纠正。2222-有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用；孕妇儿童；重度肝肾功能异常；感染发热、糖尿病急性并发症严重造血系统功能障碍患有由于肠胀气而可能恶化的疾患胃肠道反应，腹胀、排气偶见转氨酶增高、皮肤过敏反应副作用副作用禁忌症禁忌症2323-2424-胰胰岛岛素起始治素起始治疗疗适适应应症症1 1型糖尿病患者型糖尿
13、病患者2 2型糖尿病患者型糖尿病患者生活方式+口服药联合治疗仍未达标者。最大剂量口服药治疗后糖化血红蛋白仍大于7.0%时，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留。仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。新诊断的 2 型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。与与1 1型糖尿病型糖尿病鉴别困困难的消瘦患者的消瘦患者无明无明显诱因的体重下降者因的体重下降者2525-基基础础胰胰岛岛素的使用素的使用的使用包括中效包括中效 or or 长效胰效胰岛素素适适应证：口服药失效时，口服药+胰岛素治疗的首选用药使用方法：使用方法：继续OAD（口服降糖药物）治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始
14、剂量约为0.2 U/kg体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标白天血糖不达标者可改为每天多次注射2626-多次胰多次胰岛岛素注射治素注射治疗疗适适应征征 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者 需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者使用方法：使用方法：根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前 胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位，直到血糖达标2727-持持续续皮下胰皮下胰岛岛素素输输注注胰胰岛岛素素强强化治化治疗疗的一种形式，更接近生理性胰的一种形式，更接近
15、生理性胰岛岛素分泌模式，素分泌模式，在控制血糖方面在控制血糖方面优优于多次皮下注射于多次皮下注射。需要胰需要胰岛岛素素泵泵来来实实施施。适用人群：适用人群：1 1型糖尿病型糖尿病患者患者；计计划受孕和已孕的糖尿病划受孕和已孕的糖尿病妇妇女；女；需要胰需要胰岛岛素素强强化治化治疗疗的糖尿病患者的糖尿病患者2828-老年人糖尿病的的药物治疗 低血糖对老年人的危害较大，因此既要做到较好的血糖控制，又要防止低血糖。可采取宽松治疗方案，即将空空腹腹血血糖糖控控制制在在8mmol/L以以下下，餐餐后后2小小时血血糖糖控制在控制在12mmol/L以下以下为标准。准。老年人在选择口服药时注意：老年人常有器官功
16、能减退，伴伴肾、心、肝功能不良者、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍忌用二甲双胍；有心功能不全者心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类；避避免免选用作用强且持续时间长的SU类降糖药如格列本脲等，以避免降血糖；可选择-葡葡萄萄糖糖苷苷酶抑抑制制剂，或半半衰衰期期短短的的胰胰岛素素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。2929-糖尿病急性并糖尿病急性并发症的症的药物治物治疗 糖糖尿尿病病酮症症酸酸中中毒毒是糖尿病尤其是1型糖尿病患者最常见的急性并发症。常采用短效胰岛素持续静脉滴注，这样既能有效地抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。开始时，以0.1U/(Kgh)(成人5-7U/h)胰
17、岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，通常血糖可依2.8-4.2mmol/(Lh)下降，如在第1小时内下降未达2.8mmol/L,且脱水状态已基本纠正，胰岛素剂量可加倍，每1-2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整，使血糖下降速率稳定在上述范围内。对于重重症症患患者者，补液液也十分重要，不仅能纠正失水，恢复肾灌注，还有助于血糖下降和酮体的清除。通常首先补给生理盐水，第二阶段补5%葡萄糖或糖盐3030-水。注意在胰岛素和补液治疗的同同时可采用口服或静脉滴注的方式补钾，避免低钾血症的发生。对于重度酸中毒者，当pH降至6.9-7.0时，用5%碳酸氢钠0.51ml/kg，稀释成1.5%等渗溶液静滴。pH上
18、升至7.0，停止补碱。3131-糖尿病慢性并发症的药物治疗糖尿病合并高血糖尿病合并高血压时，血，血压控制目控制目标为130/80mmHg130/80mmHg以下，以降低心血管病以下，以降低心血管病变及微血管并及微血管并发症症发生的危生的危险性，性，药物治物治疗首首选血管血管紧张素素转化化酶抑制抑制剂（ACEIACEI，如卡托普利）和血管，如卡托普利）和血管紧张素素受体拮抗受体拮抗药（ARBARB，如，如氯沙坦）。沙坦）。为达到降达到降压目目标，通常需要多种降，通常需要多种降压药联合合应用，使用用，使用受体拮抗受体拮抗药和和噻 类利尿利尿剂时，应注意注意药物物对糖代糖代谢的不良影响。的不良影响。
19、2 2型糖尿病合并以型糖尿病合并以总胆固醇或低密度脂蛋白增高胆固醇或低密度脂蛋白增高为主的脂主的脂质异常血症者，异常血症者，宜宜选用用羟甲基戊二酸甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)A(HMG-CoA)还原原酶抑制抑制剂（他汀（他汀类药物），物），以甘油三以甘油三酯升高升高为主者可主者可选用用贝特特类药物。烟酸物。烟酸类调血脂血脂药可升高血糖，可升高血糖，故故应禁用。禁用。3232-新新诊断的糖尿病患者无断的糖尿病患者无须用用药新新诊断的糖尿病患者无断的糖尿病患者无须用用药误区一新新诊断的糖尿病患者无断的糖尿病患者无须用用药 以以往往对于于新新诊断断的的糖糖尿尿病病人人通通常常先先进行行2
20、23 3个个月月的的生生活活方方式式干干预(包包括括控控制制饮食食、加加强运运动和和减减轻体体重重)，倘倘若若血血糖糖仍仍然然控控制制不好，才不好，才给予予药物治物治疗。长期期研研究究发现,仅靠靠生生活活方方式式干干预，绝大大多多数数患患者者的的血血糖糖都都不不能控制达能控制达标，而持，而持续高血糖会高血糖会损害血管和胰害血管和胰岛细胞。胞。为了了使使血血糖糖能能够尽尽早早控控制制达达标，解解除除高高血血糖糖对胰胰岛及及各各脏器器血血管管的的毒毒性性作作用用，保保护和和逆逆转残残存存胰胰岛细胞胞的的功功能能，新新版版2 2型型糖糖尿尿病病治治疗指指南南建建议，一一旦旦确确诊为糖糖尿尿病病，应同
21、同时启启动生生活活方方式式干干预和和药物治物治疗。并将二甲双胍列。并将二甲双胍列为首首选降糖降糖药物。物。3333-误区二有些病人有些病人认为用用药之后，多吃点也无妨，并之后，多吃点也无妨，并试图通通过增加增加药量来量来抵消多抵消多进食，食，这样做不利于血糖控制，易使身体做不利于血糖控制，易使身体发胖，加重胰胖，加重胰岛素抵抗，素抵抗，还会增加胰会增加胰岛负担，加速胰担，加速胰岛细胞功能衰竭。胞功能衰竭。糖尿病糖尿病的治的治疗是一个是一个综合治合治疗，饮食控制、运食控制、运动锻炼和和药物治物治疗缺一不可缺一不可。药物物治治疗需要在需要在饮食控制和运食控制和运动锻炼的配合下才能取的配合下才能取得良好的降糖效果，不把好得良好的降糖效果，不把好饮食食这一关，降糖一关，降糖药物再好，物再好，疗效也效也会大打折扣。会大打折扣。3434-谢谢！3535-