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1、早产儿喂养不耐受的预防和治疗早产儿喂养不耐受的预防和治疗 早产儿吸吮吞咽功能的发育早产儿吸吮吞咽功能的发育胎龄胎龄24周周 吸吮吸吮胎龄胎龄28周周 吸吮和吞咽吸吮和吞咽胎龄胎龄3234周周 吸吮、吞咽和呼吸的协调吸吮、吞咽和呼吸的协调 早产儿的营养需求早产儿的营养需求 新生儿可耐受不提供营养（静脉或口服）的最长新生儿可耐受不提供营养（静脉或口服）的最长 时间为数小时，而非数天时间为数小时，而非数天 新生儿对代谢和营养的需求等于或大于胎儿新生儿对代谢和营养的需求等于或大于胎儿 早产儿喂养面临的问题早产儿喂养面临的问题 喂养不耐受喂养不耐受 坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎？早产儿喂养不耐受的预
2、防和治疗早产儿喂养不耐受的预防和治疗 尽早开始经胃肠道喂养尽早开始经胃肠道喂养 合理的喂养途径合理的喂养途径 适当的奶汁浓度适当的奶汁浓度 合理的喂养间隔时间及缓慢增加喂奶量合理的喂养间隔时间及缓慢增加喂奶量 早期微量喂养早期微量喂养 非营养性吸吮非营养性吸吮 适当的药物干预适当的药物干预 停止肠道喂养和采用全静脉营养的结局停止肠道喂养和采用全静脉营养的结局 感感悟：悟：黏附分子和多形核黏附分子和多形核细胞的趋化增多细胞的趋化增多TPNTPN相关性感染相关性感染黏膜黏膜IgAIgA减少减少全身炎症反全身炎症反应综合征应综合征黏膜萎缩黏膜萎缩营养素缺乏营养素缺乏胃肠道无食物胃肠道无食物乳汁喂养与
3、胃肠道发育的关系乳汁喂养与胃肠道发育的关系我也要认真我也要认真思考一下了思考一下了 乳汁中含有多种激素和细胞因子乳汁中含有多种激素和细胞因子有利于胃肠道发有利于胃肠道发 育、黏膜生长及胃肠动力发展育、黏膜生长及胃肠动力发展 奶汁中蛋白质消化产物奶汁中蛋白质消化产物直接刺激消化道分泌胃肠直接刺激消化道分泌胃肠 激素，促进消化道动力激素，促进消化道动力 奶汁中多种营养成分奶汁中多种营养成分直接作为消化道黏膜细胞的直接作为消化道黏膜细胞的 营养底物发挥消化道局部营养作用营养底物发挥消化道局部营养作用 尽早开始经胃肠道喂养尽早开始经胃肠道喂养 对于稳定的、较大的未成熟儿对于稳定的、较大的未成熟儿 (1
4、500g)，可在生后，可在生后24h内开内开 始喂养。尽早喂养可能有利于始喂养。尽早喂养可能有利于 肠内激素的释放。肠内激素对肠内激素的释放。肠内激素对 于肠道有营养作用。于肠道有营养作用。尽早开始经胃肠道喂养尽早开始经胃肠道喂养在下列情况可考虑推迟开始肠道喂养的时间：在下列情况可考虑推迟开始肠道喂养的时间：围生期窒息围生期窒息 机械通气机械通气 血液动力学不稳定（使用升压剂）血液动力学不稳定（使用升压剂）败血症败血症 频发呼吸暂停和心动过缓频发呼吸暂停和心动过缓 出生前多谱勒检查示脐动脉舒张末期血流消失出生前多谱勒检查示脐动脉舒张末期血流消失 脐动脉置管（有争议）脐动脉置管（有争议）动脉导管
5、未闭且使用吲哚美辛治疗（有争议）动脉导管未闭且使用吲哚美辛治疗（有争议）合理的喂养途径合理的喂养途径 间断胃管法间断胃管法(激发胃肠激素周期性释放，促进肠道较快成熟激发胃肠激素周期性释放，促进肠道较快成熟)持续胃管法持续胃管法(胃内容物排空更迅速更完全胃内容物排空更迅速更完全)经口十二指肠喂养经口十二指肠喂养(进奶量增加，体重增加更明显进奶量增加，体重增加更明显)折中方法折中方法(喂养不耐受发生率最低，达完全喂养时间最短喂养不耐受发生率最低，达完全喂养时间最短)适当的奶汁浓度适当的奶汁浓度 应避免使用无菌水、应避免使用无菌水、5%5%葡萄糖和葡萄糖和10%10%葡萄糖来开始喂葡萄糖来开始喂 养
6、。如果使用配方奶在开始喂养时没有困难、能耐养。如果使用配方奶在开始喂养时没有困难、能耐 受，则可使用全奶，稀释没有必要。受，则可使用全奶，稀释没有必要。也有人主张对于也有人主张对于1000g1000g以上的早产儿，除非特殊要以上的早产儿，除非特殊要 求，否则全浓度母乳或配方奶喂养；而求，否则全浓度母乳或配方奶喂养；而1000g 1000g 以下以下 的早产儿，从母乳或稀释的配方奶开始，逐步增加的早产儿，从母乳或稀释的配方奶开始，逐步增加 浓度。浓度。适当的奶汁浓度适当的奶汁浓度 近年研究发现，当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，近年研究发现，当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，胃排空和肠转运都是减慢的
7、；在给早产儿喂入稀释配胃排空和肠转运都是减慢的；在给早产儿喂入稀释配 方乳有胃内残留时，喂入不稀释的配方乳能改善喂养方乳有胃内残留时，喂入不稀释的配方乳能改善喂养 的耐受性。的耐受性。？早期微量喂养早期微量喂养(MEN)(MEN)主要用于出生体重主要用于出生体重1500g的早产儿，即在生后数天内的早产儿，即在生后数天内(一般生后一般生后48h)开始给予全浓度母乳或早产配方奶喂养开始给予全浓度母乳或早产配方奶喂养，奶量，奶量524 ml/(kgd)，在加量前维持，在加量前维持56d。采用经口。采用经口胃管喂养，多首选间断喂养，可从胃管喂养，多首选间断喂养，可从1020ml/(kgd)、q2h开始
8、，或从开始，或从0.52ml/kg、q6h开始，然后渐加至开始，然后渐加至q4h和和q2h；持续喂养，；持续喂养，1000g者从者从0.5ml/(kgh)、1500g者者1ml/(kgh)开始。开始。？早期微量喂养早期微量喂养(MEN)(MEN)研究表明研究表明 MEN可促进胃肠激素分泌，加速肠粘膜生长和胆汁分可促进胃肠激素分泌，加速肠粘膜生长和胆汁分 泌，促进肠蠕动，减少肠肝循环和黄疸光疗的时间；泌，促进肠蠕动，减少肠肝循环和黄疸光疗的时间；接受早期喂养接受早期喂养VLBWI较少发生低血糖、脱水、高胆较少发生低血糖、脱水、高胆 红素血症、氮质血症；红素血症、氮质血症；MEN与吸入性肺炎、喂养
9、不耐受、与吸入性肺炎、喂养不耐受、NEC的发病无明的发病无明 显相关。显相关。？早期微量喂养早期微量喂养(MEN)(MEN)微量喂养降低了微量喂养降低了VLBWI的的NEC发生率发生率研究方案：研究方案：20ml/kg/d维持维持10d，然后每天增加，然后每天增加20ml/kg，直至，直至 每天每天140ml/kg。胎龄小于胎龄小于32周的婴儿，奶量增加过快，发生周的婴儿，奶量增加过快，发生NEC 的危险性增大。的危险性增大。感感悟：悟：非营养性吸吮（非营养性吸吮（NNS）非营养性吸吮（非营养性吸吮（NNSNNS）不能接受经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养时，给不能接受经口喂养的早产儿，在采用胃
10、管喂养时，给 其吸空的橡皮奶头，称非营养性吸吮。其吸空的橡皮奶头，称非营养性吸吮。NNSNNS在不增加能量摄取情况下可使胃排空加快，缩短在不增加能量摄取情况下可使胃排空加快，缩短 胃肠道转运时间；通过加快吸吮反射的成熟，并通过胃肠道转运时间；通过加快吸吮反射的成熟，并通过 迷走神经使肝、胆、胰等活动，调节胃肠肽水平，刺迷走神经使肝、胆、胰等活动，调节胃肠肽水平，刺 激胃肠道生长发育和成熟，从而提高喂养耐受性，更激胃肠道生长发育和成熟，从而提高喂养耐受性，更 快地从胃管喂养过渡到经口喂养，使早产儿体重增长快地从胃管喂养过渡到经口喂养，使早产儿体重增长 加快，住院时间缩短。加快，住院时间缩短。适当
11、的药物干预适当的药物干预多潘立酮多潘立酮多潘立酮多潘立酮红霉素红霉素红霉素红霉素肠内添加胰岛素肠内添加胰岛素肠内添加胰岛素肠内添加胰岛素肠道微生态制剂肠道微生态制剂肠道微生态制剂肠道微生态制剂谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺 适当的药物干预适当的药物干预多潘立酮多潘立酮多潘立酮可增强食管蠕动和食管下段括约肌压力，使多潘立酮可增强食管蠕动和食管下段括约肌压力，使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促进胃排空，增胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，从而缓解早加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，从而缓解早产儿胃食道反流。用法，每次产儿胃食道反流。用法，每次0
12、.3mg/kg，q6h，喂奶前，喂奶前15分钟口服，共分钟口服，共610d。适当的药物干预适当的药物干预红霉素红霉素通过刺激胃肠神经丛乙酰胆碱释放，促进神经丛通过刺激胃肠神经丛乙酰胆碱释放，促进神经丛P物质物质合成，血浆胃动素水平升高，使胃排空加快，反流减少合成，血浆胃动素水平升高，使胃排空加快，反流减少。同时红霉素作为胃动素激动剂，与胃黏膜胃动素受体。同时红霉素作为胃动素激动剂，与胃黏膜胃动素受体结合促进胃肠蠕动，提高食管下段括约肌压力，促进食结合促进胃肠蠕动，提高食管下段括约肌压力，促进食管蠕动，刺激胃窦收缩，使胃内容物有规律自胃底向幽管蠕动，刺激胃窦收缩，使胃内容物有规律自胃底向幽门流动
13、，排入门流动，排入12指肠抑制反流。用法，指肠抑制反流。用法，110mg/kg，q8h，静滴或口服，共，静滴或口服，共1014d；小剂量；小剂量3mg/(kgd)对胎对胎龄龄32周早产儿无效。周早产儿无效。适当的药物干预适当的药物干预肠道微生态制剂肠道微生态制剂直接补充早产儿肠道内有益的生理菌群，这些菌群直接补充早产儿肠道内有益的生理菌群，这些菌群含有的各种酶能水解蛋白、分解碳水化合物、使脂含有的各种酶能水解蛋白、分解碳水化合物、使脂肪皂化、溶解纤维素，从而促进食物的消化、吸收肪皂化、溶解纤维素，从而促进食物的消化、吸收和利用；代谢过程中还产生大量有机酸、刺激肠壁和利用；代谢过程中还产生大量有
14、机酸、刺激肠壁蠕动，从而促进胃的排空。蠕动，从而促进胃的排空。适当的药物干预适当的药物干预谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酰胺是人体内含量最多的非必需氨基酸，是一种谷氨酰胺是人体内含量最多的非必需氨基酸，是一种高效能量物质，为体内合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供高效能量物质，为体内合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前体，参与体内酸碱平衡调节氮的前体，参与体内酸碱平衡调节(为肾内氨生成的重为肾内氨生成的重要底物要底物)，运送氮源和氮源的提供者，是肠道黏膜细胞，运送氮源和氮源的提供者，是肠道黏膜细胞及各种快速生长细胞的代谢氧化燃料，被称为组织特及各种快速生长细胞的代谢氧化燃料，被称为组织特需营养物。需营养物。我也要认
15、真我也要认真思考一下了思考一下了消化系统问题的处理消化系统问题的处理 应激性溃疡的处理应激性溃疡的处理 胃食管反流的防治胃食管反流的防治 坏死性小肠结肠炎的防治坏死性小肠结肠炎的防治 早产儿胆汁淤积综合征的防治早产儿胆汁淤积综合征的防治 消化系统问题的处理消化系统问题的处理1应激性溃疡的处理应激性溃疡的处理 用用温水或生理盐水洗胃温水或生理盐水洗胃，经胃管给予，经胃管给予5ml/kg直到出直到出 血停止。（不要使用冷水洗胃）血停止。（不要使用冷水洗胃）如果洗胃不能止血，可用如果洗胃不能止血，可用1:10000的肾上腺素的肾上腺素溶液溶液 0.1ml加加10ml无菌水洗胃（有争议）无菌水洗胃（有
16、争议）雷尼替丁雷尼替丁(12mg/kg/d，q8h静脉注射或静脉注射或34mg/kg/d，q12h胃内保留胃内保留)奥美拉唑奥美拉唑(1mg/kg，qd，静脉注射或胃内保留，静脉注射或胃内保留)凝血酶凝血酶、立止血立止血、云南白药云南白药或或蒙脱石蒙脱石胃内保留胃内保留 消化系统问题的处理消化系统问题的处理2胃食管反流的防治胃食管反流的防治胎龄和出生体重越小发生率越高。胃食管反流常伴有吸胎龄和出生体重越小发生率越高。胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停，需及时诊断和防治。诊断主要依据临床入和呼吸暂停，需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、上消化道造影或食管下端表现、上消化道造影或食管下端24小时小
17、时pH检查。检查。治疗措施主要有：治疗措施主要有：体位：体位：喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上 身抬高身抬高30度，右侧卧位。度，右侧卧位。药物：药物：吗叮林、小剂量红霉素或雷尼替丁吗叮林、小剂量红霉素或雷尼替丁 消化系统问题的处理消化系统问题的处理3坏死性小肠结肠炎的防治坏死性小肠结肠炎的防治 禁食：禁食：对有可能发生对有可能发生NEC患儿可先禁食患儿可先禁食12d，密切观，密切观察。对确诊患儿，症状轻者禁食察。对确诊患儿，症状轻者禁食35d，重者禁食，重者禁食710d，大部分患儿同时需胃肠减压。待腹胀、呕吐消失，肠鸣大部分患儿同时需胃肠减压。
18、待腹胀、呕吐消失，肠鸣音恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜，或用早产儿音恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜，或用早产儿配方奶。从少量开始，逐渐缓慢加量，如胃中有残奶则配方奶。从少量开始，逐渐缓慢加量，如胃中有残奶则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发，需再次禁不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发，需再次禁食。食。消化系统问题的处理消化系统问题的处理 防治感染：防治感染：无细菌学检查结果前可用第三代头孢菌素。无细菌学检查结果前可用第三代头孢菌素。改善循环功能：改善循环功能：NEC患儿常发生休克，需扩容，应用患儿常发生休克，需扩容，应用 多巴胺、多巴酚丁胺等。多巴胺、多巴酚丁胺等。外科治疗：外
19、科治疗：肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗，肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗，切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征，动态切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征，动态 跟踪腹部跟踪腹部X线摄片表现。线摄片表现。消化系统问题的处理消化系统问题的处理4早产儿胆汁淤积综合征的防治早产儿胆汁淤积综合征的防治 常在生后常在生后34周开始出现阻塞性黄疸，最早期但非特周开始出现阻塞性黄疸，最早期但非特 异性指标为异性指标为GGT，结合碱性磷酸酶可提高特异性；，结合碱性磷酸酶可提高特异性；直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征晚期指征。直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征晚期指征。防治措施包括，缩短防治措施包括，缩短TPN时间；尽早经肠道内喂养；时间；尽早经肠道内喂养；选择小儿专用的氨基酸溶液；积极防治肠道感染；采选择小儿专用的氨基酸溶液；积极防治肠道感染；采 用低能量营养，以用低能量营养，以5055kcal/kg.d为宜。口服或静脉为宜。口服或静脉 使用利胆中药。使用利胆中药。