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1、全腔镜与左开胸食管癌根治术对患者肺功能的影响比较研究生：朱永刚 导 师：田子强 教授胸外科临床解剖学基础胸外科临床解剖学基础-食管解剖食管解剖n n食管口侧连接咽的末端，肛侧连接于胃食管接食管口侧连接咽的末端，肛侧连接于胃食管接合部（贲门）。合部（贲门）。n n食管长度与身高有关，随年龄、性别、个人习食管长度与身高有关，随年龄、性别、个人习惯而不同。最重要的定位点是上切齿（门齿），惯而不同。最重要的定位点是上切齿（门齿），其到咽食管接合部长约其到咽食管接合部长约15cm15cm。如果经外鼻孔定。如果经外鼻孔定位，须增加位，须增加2 23cm3cm。n n一般认为成人食管的长度约为一般认为成人食
2、管的长度约为25 cm25 cm，门齿距贲，门齿距贲门的距离约门的距离约40cm40cm（393948cm48cm）。各解剖部位的）。各解剖部位的理论定位如下：理论定位如下：n n门齿到食管开口的距离是门齿到食管开口的距离是15cm 15cm n n门齿到主动脉弓水平是门齿到主动脉弓水平是22.5cm 22.5cm n n门齿到左主支气管与食管交叉为门齿到左主支气管与食管交叉为27.5cm 27.5cm n n门齿到食管穿过膈肌处，门齿到食管穿过膈肌处，40cm40cm。n n食管仅相对固定，在吞咽、仰头、呼吸等情况下，食管仅相对固定，在吞咽、仰头、呼吸等情况下，可上下活动（肛侧可移动可上下活
3、动（肛侧可移动1 13cm 3cm），可受周围组），可受周围组织压迫而移位。其腔径肛侧略大于口侧，在静息织压迫而移位。其腔径肛侧略大于口侧，在静息状态下，食管狭窄部约状态下，食管狭窄部约1.35cm 1.35cm 宽，粗大部约宽，粗大部约1.88cm1.88cm宽，以膈上最为粗大，约宽，以膈上最为粗大，约2.2cm2.2cm；食管进食；食管进食膨胀时，内径可增粗达膨胀时，内径可增粗达3cm3cm。n n壁有主动脉搏动点（主动脉压迹），以此测量距壁有主动脉搏动点（主动脉压迹），以此测量距病变的距离。而很多食管疾病好发在狭窄部位，病变的距离。而很多食管疾病好发在狭窄部位，如：食管异物、化学烧伤和肿
4、瘤，其中以支气管如：食管异物、化学烧伤和肿瘤，其中以支气管主动脉狭窄最常受累。主动脉狭窄最常受累。n n食管的弯曲食管的弯曲食管的弯曲食管的弯曲n n食管，主要位于人体的中线处，但有食管，主要位于人体的中线处，但有3 3个轻度弯曲：个轻度弯曲：在颈部，食管位于中线或轻度偏左，在其跨过左在颈部，食管位于中线或轻度偏左，在其跨过左主支气管时轻度偏左，在主支气管时轻度偏左，在隆突隆突下，食管向右回到下，食管向右回到中线；在心包后，食管再度偏左，并穿过中线；在心包后，食管再度偏左，并穿过膈肌裂膈肌裂孔孔。n n用椎体平面来解释，就是：食管在用椎体平面来解释，就是：食管在T1T1偏向中线的偏向中线的左侧
5、，左侧，T6T6偏向右侧，偏向右侧，T10T10再度偏向左侧。再度偏向左侧。食管有多种人为的分段方法：食管有多种人为的分段方法：n n解剖学分段：根据食管所在的解剖部位分为解剖学分段：根据食管所在的解剖部位分为颈段颈段（第六颈椎到第一胸椎，（第六颈椎到第一胸椎，3 35cm5cm长）、长）、胸段胸段（第（第一到第十胸椎，一到第十胸椎，181822cm22cm长）及长）及腹段腹段（第（第11111212胸椎，胸椎，3 36cm6cm长）长）3 3段。段。n n生理学分段：依据食管不同部位的生理特点，分生理学分段：依据食管不同部位的生理特点，分为为食管上括约肌食管上括约肌、食管体部及、食管体部及食
6、管下括约肌食管下括约肌3 3段。段。n n胸外科临床食管分段方法。胸外科临床食管分段方法。n n颈段食管颈段食管颈段食管颈段食管n n从食管入口（环状软骨下缘）到胸廓入口（胸骨从食管入口（环状软骨下缘）到胸廓入口（胸骨切迹、第二胸椎下缘水平）；距门齿切迹、第二胸椎下缘水平）；距门齿151518cm18cm。长约长约3cm3cm。n n胸内食管（包括腹段食管）胸内食管（包括腹段食管）胸内食管（包括腹段食管）胸内食管（包括腹段食管）n n胸上段：胸入口（胸骨切迹）到胸上段：胸入口（胸骨切迹）到气管隆突气管隆突下缘下缘（第四胸椎下缘水平）；距门齿（第四胸椎下缘水平）；距门齿181824cm 24cm
7、，长约，长约6cm6cm。n n胸中段：气管隆突到食管胃连接部中点（第八胸胸中段：气管隆突到食管胃连接部中点（第八胸椎水平）的口侧段；距门齿椎水平）的口侧段；距门齿 242432cm32cm，长约，长约8cm8cm。n n胸下段（包括腹段）：胸下段（包括腹段）：隆突隆突下缘至食管胃连接部下缘至食管胃连接部（约第十一胸椎水平）中点的肛侧段；距门齿（约第十一胸椎水平）中点的肛侧段；距门齿323240cm40cm，长约，长约8cm8cm，其中包括了腹段食管，其长，其中包括了腹段食管，其长度约度约3cm3cm。n n必须注意的是，食管病变常累及一段以上的食管，必须注意的是，食管病变常累及一段以上的食管
8、，在采用两段合称时，病变的主体段在前，次在采用两段合称时，病变的主体段在前，次n n食管的动脉食管的动脉食管的动脉食管的动脉n n由于食管几乎没有吸收和分泌功能，其动脉血供由于食管几乎没有吸收和分泌功能，其动脉血供不像消化道的其他部分那样丰富，特点是：节段不像消化道的其他部分那样丰富，特点是：节段性、多源性。性、多源性。n n食管有食管有4 4条最主要的动脉：条最主要的动脉：n n甲状腺下动脉；甲状腺下动脉；n n胸主动脉的食管支；胸主动脉的食管支；n n胃左动脉；胃左动脉；n n脾动脉。脾动脉。n n食管动脉也可起源于支气管动脉、右肋间动脉或食管动脉也可起源于支气管动脉、右肋间动脉或左膈下动
9、脉。另有一些动脉可能分支营养食管。左膈下动脉。另有一些动脉可能分支营养食管。n n颈部食管颈部食管颈部食管颈部食管n n来自双侧的甲状腺下动脉，后者发自锁骨下动脉来自双侧的甲状腺下动脉，后者发自锁骨下动脉的甲状颈干，甲状腺下动脉供应食管的分支有的甲状颈干，甲状腺下动脉供应食管的分支有2 23 3支，最多见为支，最多见为4 4 支，其血供特点：支，其血供特点：n n甲状腺下动脉，右侧较左侧更为重要，左侧甚可甲状腺下动脉，右侧较左侧更为重要，左侧甚可缺如；缺如；n n起自升支的食管动脉似较为主要；起自升支的食管动脉似较为主要；n n胸部食管胸部食管胸部食管胸部食管n n胸上段来自支气管动脉或支气管
10、食管动脉，其供胸上段来自支气管动脉或支气管食管动脉，其供血范围从胸廓入口到主动脉弓以下血范围从胸廓入口到主动脉弓以下5 58cm 8cm，分到，分到食管的动脉支一般为食管的动脉支一般为5 5支（可支（可1 18 8支）。支气管动支）。支气管动脉最常见为脉最常见为3 35 5支，可为支，可为1 17 7 支，其起源可能是：支，其起源可能是：右侧起自右第三（或第四）肋间动脉；或右侧起自右第三（或第四）肋间动脉；或 胸主动胸主动脉后壁，与左侧共干（即支气管食管动脉）；左脉后壁，与左侧共干（即支气管食管动脉）；左侧较恒定，起自胸主动脉的不同高度，最常见为侧较恒定，起自胸主动脉的不同高度，最常见为2 2
11、 支（可支（可1 14 4支），上支即支气管食管动脉，下支支），上支即支气管食管动脉，下支在左主支气管水平以下发出。在左主支气管水平以下发出。n n壁内动脉：壁内动脉：壁内动脉：壁内动脉：食管的小动脉，垂直穿入食管壁内，食管的小动脉，垂直穿入食管壁内，在胸部于外壁行走短距离后，穿入食管壁内。小在胸部于外壁行走短距离后，穿入食管壁内。小动脉在食管壁内迅速变细，终止于粘膜下层，构动脉在食管壁内迅速变细，终止于粘膜下层，构成粘膜下层丰富的纵行小动脉，食管全周共有成粘膜下层丰富的纵行小动脉，食管全周共有9 912 12 条纵行动脉。条纵行动脉。n n因食管供血的多源性及节段性，一般不提倡过度因食管供血
12、的多源性及节段性，一般不提倡过度游离食管，但临床可见次全长游离食管，不致引游离食管，但临床可见次全长游离食管，不致引起食管的缺血、坏死，有人游离食管长达起食管的缺血、坏死，有人游离食管长达15cm 15cm，仍可与其他脏器做吻合术。有研究显示食管供血仍可与其他脏器做吻合术。有研究显示食管供血最差的部位在主动脉弓上及最差的部位在主动脉弓上及膈裂孔膈裂孔上方。上方。n n食管静脉食管静脉食管静脉食管静脉n n上上2/32/3食管的静脉回流到体循环静脉，下食管的静脉回流到体循环静脉，下1/31/3的食的食管静脉回流到门静脉。食管的静脉回流大致可分管静脉回流到门静脉。食管的静脉回流大致可分为以下为以下
13、3 3组：组：n n食管壁内静脉食管壁内静脉食管壁内静脉食管壁内静脉n n迷走神经伴行静脉迷走神经伴行静脉迷走神经伴行静脉迷走神经伴行静脉n n食管壁外静脉食管壁外静脉食管壁外静脉食管壁外静脉n n外部神经支配外部神经支配外部神经支配外部神经支配n n食管接受三种类型的神经支配：食管接受三种类型的神经支配：n n脑脊髓神经；脑脊髓神经；交感神经；交感神经；副交感神经（副交感神经（迷迷走神经走神经）。）。n n源于源于喉返神经喉返神经升支的颅脊髓神经支配食管的横纹升支的颅脊髓神经支配食管的横纹肌纤维，两侧的神经纤维止于食管壁时，在中线肌纤维，两侧的神经纤维止于食管壁时，在中线处似乎不交叉。处似乎
14、不交叉。n nn n食管的淋巴引流食管的淋巴引流食管的淋巴引流食管的淋巴引流n n食管粘膜内的淋巴管，在胃肠道空腔脏器中是独食管粘膜内的淋巴管，在胃肠道空腔脏器中是独一无二的，粘膜及粘膜下层淋巴管形成一个复杂一无二的，粘膜及粘膜下层淋巴管形成一个复杂的互联网络，其贯穿食管全长，数量上超过了毛的互联网络，其贯穿食管全长，数量上超过了毛细血管，粘膜下淋巴管主要为纵行，其纵行淋巴细血管，粘膜下淋巴管主要为纵行，其纵行淋巴管数量是横行的管数量是横行的6 6 倍，并断续穿过肌层，回流到倍，并断续穿过肌层，回流到局部淋巴结，部分病人可直接回流到局部淋巴结，部分病人可直接回流到胸导管胸导管，食，食管淋巴回流
15、的趋势是，纵向引流大于横向环形引管淋巴回流的趋势是，纵向引流大于横向环形引流，食管的上流，食管的上2/3 2/3 主要引流向口侧，下主要引流向口侧，下1/31/3主要引主要引流向肛侧，故食管癌多纵向远处淋巴转移。流向肛侧，故食管癌多纵向远处淋巴转移。n n食管壁组织结构食管壁组织结构食管壁组织结构食管壁组织结构n n食管壁分为食管壁分为食管壁分为食管壁分为4 4层层层层:n n粘膜层粘膜层 n n粘膜下层粘膜下层 n n肌层肌层 n n外膜外膜 n n粘膜又分为粘膜又分为粘膜又分为粘膜又分为3 3 层层层层:n n上皮层（表皮层）上皮层（表皮层）n n固有膜（结缔组织支持层）固有膜（结缔组织支
16、持层）n n粘膜肌层（平滑肌层）粘膜肌层（平滑肌层）n n临床医师应记住以下几点：临床医师应记住以下几点：临床医师应记住以下几点：临床医师应记住以下几点：n n食管粘膜层由三层组成：平滑肌的粘膜肌层、含食管粘膜层由三层组成：平滑肌的粘膜肌层、含小血管、淋巴管和粘液腺体的固有膜以及被覆的小血管、淋巴管和粘液腺体的固有膜以及被覆的复层鳞状上皮。复层鳞状上皮。n n内镜下：平滑的食管粘膜呈粉红色，粗大的胃粘内镜下：平滑的食管粘膜呈粉红色，粗大的胃粘膜呈暗红色。膜呈暗红色。n n“Z Z线线”是食管的鳞状上皮和胃的柱状上皮的移行是食管的鳞状上皮和胃的柱状上皮的移行部。部。n n粘膜层是食管壁最强韧结构
17、。粘膜层是食管壁最强韧结构。n n食管的肌层由横纹肌、平滑肌和前两者的混合肌食管的肌层由横纹肌、平滑肌和前两者的混合肌组成，环形肌和纵行肌层中，平滑肌占组成，环形肌和纵行肌层中，平滑肌占60%60%。n n食管粘膜的另一特征是在切断食管时，粘膜在断食管粘膜的另一特征是在切断食管时，粘膜在断端两侧回缩，故切断食管时，精确估算保留食管端两侧回缩，故切断食管时，精确估算保留食管粘膜层的长度，是食管吻合的关键技术之一。粘膜层的长度，是食管吻合的关键技术之一。n n外膜层外膜层外膜层外膜层n n食管外膜层是环绕在食管周围的纵隔结缔组织，食管外膜层是环绕在食管周围的纵隔结缔组织，实际上它不是食管壁的一层，
18、为松弛、含弹力纤实际上它不是食管壁的一层，为松弛、含弹力纤维的结缔组织，正因其松弛，食管在吞咽时才得维的结缔组织，正因其松弛，食管在吞咽时才得以相对运动，但正因食管缺乏浆膜层，代之以疏以相对运动，但正因食管缺乏浆膜层，代之以疏松组织的外膜层，从而成为消化道中抗缝线拉力松组织的外膜层，从而成为消化道中抗缝线拉力最弱的组织。最弱的组织。n n在食管穿过膈肌前的部位，存在一个真正的食管在食管穿过膈肌前的部位，存在一个真正的食管系膜，其左右为纵隔胸膜，前侧达主动脉、后侧系膜，其左右为纵隔胸膜，前侧达主动脉、后侧达食管。达食管。n n粘膜下层粘膜下层粘膜下层粘膜下层n n粘膜下层是粘膜层外的一层疏松结缔
19、组织，内含粘膜下层是粘膜层外的一层疏松结缔组织，内含有小动脉丛、粗大的弹力纤维、淋巴管及神经丛有小动脉丛、粗大的弹力纤维、淋巴管及神经丛（Meissner Meissner 神经丛），食管腺（粘膜下腺）也位神经丛），食管腺（粘膜下腺）也位于此层内，为生成粘液的管状腺体，其总数很少于此层内，为生成粘液的管状腺体，其总数很少超过超过300300个。与粘膜层一起构成食管壁最强韧结构，个。与粘膜层一起构成食管壁最强韧结构，也是外科食管吻合的物质基础。粘膜下层有丰富也是外科食管吻合的物质基础。粘膜下层有丰富的静脉丛和淋巴管丛，的静脉丛和淋巴管丛，NishimakiNishimaki认为，粘膜食管认为，粘
20、膜食管癌可用任何的局部切除方式来治疗，但累及粘膜癌可用任何的局部切除方式来治疗，但累及粘膜下层的恶性肿瘤必须次全切除食管，并行三野下层的恶性肿瘤必须次全切除食管，并行三野淋淋巴结清扫巴结清扫。n n食管壁的粘膜层食管壁的粘膜层食管壁的粘膜层食管壁的粘膜层n n上皮层上皮层上皮层上皮层n n食管腔内层覆盖非角化复层鳞状上皮，称为上皮食管腔内层覆盖非角化复层鳞状上皮，称为上皮层，该上皮为口咽上皮的延续。成人为层，该上皮为口咽上皮的延续。成人为20202525层层细胞组成的，以其位置及形态分为细胞组成的，以其位置及形态分为4 4 层，由浅至层，由浅至深：浅层、中层、副基底层及基底层（膜），上深：浅层
21、、中层、副基底层及基底层（膜），上皮的基底层内含少量的黑色素细胞，皮的基底层内含少量的黑色素细胞，10%10%的正常的正常人在近端食管岛状残留胚胎遗迹的柱状上皮。基人在近端食管岛状残留胚胎遗迹的柱状上皮。基底层细胞不断分裂、新生，其增殖率为底层细胞不断分裂、新生，其增殖率为0.440.440.870.87个细胞个细胞/100/100个细胞个细胞/小时，浅层细胞不断老化、脱小时，浅层细胞不断老化、脱落，新生细胞由基底层移行至浅层所需时间落，新生细胞由基底层移行至浅层所需时间102102202 202 小时。食管上皮如病理性撕脱后，仍可再生。小时。食管上皮如病理性撕脱后，仍可再生。n n固有膜固有
22、膜固有膜固有膜n n为疏松的、相对不含细胞的结缔组织构成，含丰为疏松的、相对不含细胞的结缔组织构成，含丰富的富的浆细胞浆细胞、淋巴细胞、淋巴管和淋巴小体（无、淋巴细胞、淋巴管和淋巴小体（无包膜的淋巴结），并含有两种食管腺体之一的贲包膜的淋巴结），并含有两种食管腺体之一的贲门腺（粘膜腺），其较食管腺体小，贲门腺在上门腺（粘膜腺），其较食管腺体小，贲门腺在上段食管，位于环状软骨水平和第五气管环水平之段食管，位于环状软骨水平和第五气管环水平之间，在下段食管位于横膈水平。由于食管几乎没间，在下段食管位于横膈水平。由于食管几乎没有吸收和分泌功能，故其毛细血管网不如消化道有吸收和分泌功能，故其毛细血管网不
23、如消化道其他部位丰富。其他部位丰富。n n粘膜肌层粘膜肌层粘膜肌层粘膜肌层n n位于粘膜层的最深部，在食管，其由大量的纵行位于粘膜层的最深部，在食管，其由大量的纵行平滑肌纤维组成，在食管口侧，其延续于咽壁的平滑肌纤维组成，在食管口侧，其延续于咽壁的弹力层，肛侧端，其连接于胃的粘膜肌层。弹力层，肛侧端，其连接于胃的粘膜肌层。n n纵隔纵隔、颈部、主动脉旁和胃周淋巴结有密集的交、颈部、主动脉旁和胃周淋巴结有密集的交通，使通，使“根治性切除根治性切除”难以奏效。由于食管癌的难以奏效。由于食管癌的肿瘤细胞常沿粘膜下向上转移到距肿瘤块肿瘤细胞常沿粘膜下向上转移到距肿瘤块4 46cm6cm处，因此，上段食
24、管切缘应距肿瘤块处，因此，上段食管切缘应距肿瘤块6 610cm10cm，以，以免肿瘤复发。免肿瘤复发。n n胸段食管的血供由胸段食管的血供由4 46 6根主动脉的食管分支提供，根主动脉的食管分支提供，它们与甲状腺下、肋间、支气管、膈下和胃左动它们与甲状腺下、肋间、支气管、膈下和胃左动脉有侧支循环。节段性贫乏的血供是吻合口易裂脉有侧支循环。节段性贫乏的血供是吻合口易裂的原因之一。现代对食管血供的研究，进一步发的原因之一。现代对食管血供的研究，进一步发现主动脉食管分支在进入食管壁前已变为网状。现主动脉食管分支在进入食管壁前已变为网状。因此，如经裂孔钝性游离食管时，应尽可能靠近因此，如经裂孔钝性游离
25、食管时，应尽可能靠近食管壁，就可减少出血。食管壁，就可减少出血。n n与食管手术后并发症有关的解剖特点是神经支配。与食管手术后并发症有关的解剖特点是神经支配。食管由交感神经和食管由交感神经和迷走神经迷走神经支配。胸交感干的纵支配。胸交感干的纵隔分支和腹腔丛的回归分支支配食管，但对其功隔分支和腹腔丛的回归分支支配食管，但对其功能的作用知之尚少；食管颈段，胸上段由迷走神能的作用知之尚少；食管颈段，胸上段由迷走神经干的经干的喉返神经喉返神经支配，胸下段由其他迷走神经分支配，胸下段由其他迷走神经分支提供。食管切除术中损伤喉返神经后，除声带支提供。食管切除术中损伤喉返神经后，除声带麻痹造成声音嘶哑外，可能造成损害食管收缩功麻痹造成声音嘶哑外，可能造成损害食管收缩功能，食管上（环咽肌）括约肌功能受损，可引起能，食管上（环咽肌）括约肌功能受损，可引起颈段食管下咽困难和严重颈段食管下咽困难和严重误吸误吸。