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1、急诊科急诊科 张波张波急症病人的急救护理急症病人的急救护理Emergency Emergency Management of Client with Acute Management of Client with Acute Respiratory ProblemRespiratory Problem一、概一、概 念念 呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难(dyspnea)dyspnea)dyspnea)dyspnea)指指指指患患患患者者者者主主主主观观观观上上上上感感感感到到到到空空空空气气气气不不不不足足足足，客客客客观观观观上上上上表表表表现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸费费费费力力力力，严严严严
2、重重重重时时时时出出出出现现现现鼻鼻鼻鼻翼翼翼翼扇扇扇扇动动动动、发发发发绀绀绀绀、端端端端坐坐坐坐呼呼呼呼吸吸吸吸，辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌参参参参与与与与呼呼呼呼吸吸吸吸，可可可可有有有有呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率、深深深深度度度度和和和和节节节节律律律律的的的的异异异异常常常常。常常常常是呼吸功能不全的一个重要症状。是呼吸功能不全的一个重要症状。是呼吸功能不全的一个重要症状。是呼吸功能不全的一个重要症状。二、病二、病 因因n n1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺部
3、疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS)ARDS)ARDS)等。等。等。等。呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。二、二、病病 因
4、因1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等。大量胸腔积液等。大量胸腔积液等。大量胸腔积液等。膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖等。痹、大量腹水、过度肥胖等。痹、大量腹水、过度肥胖等。痹、大量腹水、过度肥胖等。二、二、病病 因因 3.3.3.3.中毒性疾病中毒性疾病中毒性疾病中毒性疾病 感染性毒血症、酸中毒、尿毒感染
5、性毒血症、酸中毒、尿毒感染性毒血症、酸中毒、尿毒感染性毒血症、酸中毒、尿毒症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、光气、二氧化硫等光气、二氧化硫等光气、二氧化硫等光气、二氧化硫等。4 4 4 4 血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病 重度贫血、白血病、输血重度贫血、白血病、输血重度贫血、白血病、输血
6、重度贫血、白血病、输血反应等。反应等。反应等。反应等。二、二、病病 因因5.5.5.5.神神神神经经经经系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病 脊脊脊脊髓髓髓髓灰灰灰灰质质质质炎炎炎炎、重重重重症症症症肌肌肌肌无无无无力力力力、格格格格林林林林巴利综合征、脑血管意外等。巴利综合征、脑血管意外等。巴利综合征、脑血管意外等。巴利综合征、脑血管意外等。6.6.6.6.其他其他其他其他 中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病。临临床床上上以以呼呼吸吸系系统统疾疾病病及及心心源源性性呼呼吸吸困困难难多见。多见。三
7、、护理评估三、护理评估 1.病史病史 (1)发发病病急急缓缓及及以以往往有有无无类类似似发发作作、与与季季节节的关系、发作持续时间等。的关系、发作持续时间等。(2)是是否否有有咽咽痛痛、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咯咯血血、是是否否发热、胸痛或心悸。发热、胸痛或心悸。(3)有有无无支支气气管管哮哮喘喘、心心脏脏病病、肾肾病病、糖糖尿尿病等病史，有无过敏及吸烟史等。病等病史，有无过敏及吸烟史等。(4)以往治疗缓解的方法。以往治疗缓解的方法。三、护理评估三、护理评估 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 (2)(2)(2)(2)呼呼呼呼吸吸吸吸深深深深度度度度：呼呼呼呼吸吸吸吸加加加加深深深深
8、见见见见于于于于糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病及及及及尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒，呼呼呼呼吸吸吸吸中中中中枢枢枢枢受受受受刺刺刺刺激激激激，出出出出现现现现深深深深而而而而慢慢慢慢的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸，称称称称为为为为酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒深深深深大大大大呼呼呼呼吸吸吸吸或或或或KussmaulKussmaulKussmaulKussmaul呼呼呼呼吸吸吸吸。呼呼呼呼吸吸吸吸变变变变浅浅浅浅见见见见于于于于肺肺肺肺气气气气肿肿肿肿、呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌麻麻麻麻痹痹痹痹及及及及镇镇镇镇静静静静剂剂剂剂过过过过量量量量等等等等。呼呼呼呼吸吸吸吸浅浅浅浅快快快快，见见见见于
9、于于于癔癔癔癔病病病病发发发发作作作作，因因因因过过过过度度度度通通通通气气气气致致致致呼呼呼呼吸吸吸吸性性性性碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒而手足抽搐。而手足抽搐。而手足抽搐。而手足抽搐。三、护理评估三、护理评估 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 (3)(3)(3)(3)呼呼呼呼吸吸吸吸节节节节律律律律：常常常常见见见见的的的的节节节节律律律律异异异异常常常常是是是是潮潮潮潮式式式式呼呼呼呼吸吸吸吸或或或或CheyneStokesCheyneStokesCheyneStokesCheyneStokes呼呼呼呼吸吸吸吸。这这这这是是是是呼呼呼呼吸吸吸吸中中中中枢枢枢枢兴兴兴兴奋奋奋奋
10、性性性性降降降降低低低低的的的的表表表表现现现现，反反反反映映映映病病病病情情情情严严严严重重重重，见见见见于于于于中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病和和和和脑脑脑脑部部部部血血血血液液液液循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍，如如如如脑脑脑脑动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化，心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高以以以以及及及及糖尿病昏迷和尿毒症等。糖尿病昏迷和尿毒症等。糖尿病昏迷和尿毒症等。糖尿病昏迷和尿毒症等。三、护理评估三、护理评估（4 4）呼吸困难的类型）呼吸困难的类型 吸吸吸吸气气气气性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难
11、难难 多多多多见见见见于于于于大大大大气气气气道道道道狭狭狭狭窄窄窄窄和和和和阻阻阻阻塞塞塞塞，典典典典型型型型有有有有吸吸吸吸气气气气时时时时胸胸胸胸骨骨骨骨上上上上凹凹凹凹、锁锁锁锁骨骨骨骨上上上上凹凹凹凹、肋间肌下陷肋间肌下陷肋间肌下陷肋间肌下陷(三凹征三凹征三凹征三凹征)及吸气性哮鸣音。及吸气性哮鸣音。及吸气性哮鸣音。及吸气性哮鸣音。三、护理评估三、护理评估（4 4）呼吸困难的类型）呼吸困难的类型混混混混合合合合性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难 常常常常见见见见于于于于肺肺肺肺胸胸胸胸疾疾疾疾病病病病，也也也也见见见见于于于于重重重重度度度度贫贫贫贫血血血血、休休休休克克克克等
12、等等等。患患患患者者者者吸吸吸吸气气气气呼呼呼呼气气气气均均均均费费费费力，呼吸频率增快。力，呼吸频率增快。力，呼吸频率增快。力，呼吸频率增快。三、护理评估三、护理评估 劳劳劳劳力力力力性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难 常常常常见见见见于于于于心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难与与与与活活活活动动动动及及及及劳劳劳劳累累累累有有有有关关关关，严严严严重重重重时时时时患患患患者者者者常常常常取取取取端端端端坐坐坐坐位位位位。急急急急性性性性左左左左心心心心衰衰衰衰时时时时，常常常常表表表表现现现现夜夜夜夜间间间间阵阵阵阵发发发发性性性性呼呼呼
13、呼吸吸吸吸困困困困难难难难。重重重重症症症症者者者者有有有有发发发发绀绀绀绀、肺肺肺肺部部部部哮哮哮哮鸣鸣鸣鸣音音音音、肺肺肺肺底底底底湿湿湿湿罗罗罗罗音音音音、咳咳咳咳粉粉粉粉红红红红色色色色泡泡泡泡沫沫沫沫痰痰痰痰，即即即即心心心心源源源源性性性性哮哮哮哮喘喘喘喘(cardiac cardiac cardiac cardiac asthma)asthma)asthma)asthma)。见见见见于高血压性心脏病、冠心病等。于高血压性心脏病、冠心病等。于高血压性心脏病、冠心病等。于高血压性心脏病、冠心病等。三、护理评估三、护理评估(5)(5)伴随症状伴随症状:呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难伴
14、伴伴伴发发发发热热热热胸胸胸胸痛痛痛痛则则则则考考考考虑虑虑虑肺肺肺肺炎炎炎炎、胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎、心心心心包包包包炎炎炎炎等等等等。突突突突发发发发呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难伴伴伴伴胸胸胸胸痛痛痛痛可可可可见见见见于于于于肺肺肺肺梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。三、护理评估三、护理评估 (5)(5)伴随症状伴随症状:呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴昏迷昏迷昏迷昏迷多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。呼吸
15、进行性加快伴呼吸进行性加快伴呼吸进行性加快伴呼吸进行性加快伴顽固性发绀顽固性发绀顽固性发绀顽固性发绀可见于可见于可见于可见于ARDSARDSARDSARDS。呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴上腔静脉综合征上腔静脉综合征上腔静脉综合征上腔静脉综合征见于纵隔肿块。见于纵隔肿块。见于纵隔肿块。见于纵隔肿块。三、护理评估三、护理评估（6）呼吸困难的程度）呼吸困难的程度 呼吸困难评价工具呼吸困难评价工具（无严重）（无严重）可有可有效地评估呼吸困难的程度。效地评估呼吸困难的程度。病人一口气不间断地说出病人一口气不间断地说出话语的长度话语的长度也也是反应呼吸困难严重程度的一个指标。是反应呼吸困难严重
16、程度的一个指标。病人如能说完整的语句表示轻度或无呼病人如能说完整的语句表示轻度或无呼吸困难，说短语为中度呼吸困难，仅能吸困难，说短语为中度呼吸困难，仅能说单一词汇则为重度呼吸困难。说单一词汇则为重度呼吸困难。三、护理评估三、护理评估（6）呼吸困难的程度）呼吸困难的程度 体位体位也可以提示呼吸困难的程度，如病也可以提示呼吸困难的程度，如病人可以平卧为轻度呼吸困难，或可平卧人可以平卧为轻度呼吸困难，或可平卧但愿取端坐位为中度呼吸困难，无法平但愿取端坐位为中度呼吸困难，无法平卧为严重呼吸困难。卧为严重呼吸困难。三、护理评估三、护理评估 3 3 实验室检查实验室检查 (1)(1)(1)(1)血血血血、
17、尿尿尿尿常常常常规规规规、血血血血糖糖糖糖、血血血血电电电电解解解解质质质质、血血血血清清清清及及及及尿尿尿尿渗渗渗渗透压、血尿素氮、肌酐。透压、血尿素氮、肌酐。透压、血尿素氮、肌酐。透压、血尿素氮、肌酐。三、护理评估三、护理评估-3.3.实验室检查实验室检查 (2)(2)血气分析：血气分析：动动脉脉血血氧氧分分压压(Pa0Pa02 2)指指血血中中物物理理溶溶解解氧氧分分子子所所产产生生的的压压力力。正正常常值值8080100100mmHgmmHg。如如Pa0Pa02 260mmHg50mmHg50mmHg50mmHg50mmHg。三、护理评估三、护理评估-3.3.实验室检查实验室检查 (2
18、)(2)(2)(2)血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：剩剩剩剩余余余余碱碱碱碱(BE)BE)BE)BE)指指指指PaC0PaC0PaC0PaC02 2 2 2为为为为40404040mmHgmmHgmmHgmmHg，在在在在38383838o o o oC C C C、血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白100100100100氧氧氧氧合合合合情情情情况况况况下下下下，全全全全血血血血或或或或红红红红细细细细胞胞胞胞外外外外液液液液滴滴滴滴定定定定至至至至pH pH pH pH 7.47.47.47.4时时时时所所所所需需需需酸酸酸酸或或或或碱碱碱碱的的的的量量量量。用用用用酸酸酸酸滴滴滴滴
19、定定定定的的的的量量量量，BEBEBEBE以以以以负负负负值值值值表表表表示示示示。正正正正常常常常值值值值3333+3+3+3+3mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，BEBEBEBE不不不不受受受受呼呼呼呼吸吸吸吸因因因因素素素素影影影影响响响响，用用用用以以以以反反反反映映映映血血血血中中中中碱碱碱碱量量量量较较较较正正正正常常常常人人人人增增增增多多多多或或或或减减减减少少少少的的的的具具具具体体体体程程程程度度度度。代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒时时时时BEBEBEBE负负负负值值值值增增增增大，代谢性碱中毒时，大，代谢性碱中毒时，大，代谢性碱中毒时，大
20、，代谢性碱中毒时，BEBEBEBE正值增大。正值增大。正值增大。正值增大。三、护理评估三、护理评估-(3)(3)痰培养加药物敏感试验、痰找痰培养加药物敏感试验、痰找结核杆菌或癌细胞。结核杆菌或癌细胞。3.3.实验室检查实验室检查三、护理评估三、护理评估-3.3.实验室检查实验室检查(4)(4)(4)(4)特殊检查：特殊检查：特殊检查：特殊检查：v 胸部胸部胸部胸部X X X X线检查线检查线检查线检查v 心电图检查心电图检查心电图检查心电图检查v 胸部、头部胸部、头部胸部、头部胸部、头部CTCTCTCT检查检查检查检查v 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查三、护理
21、评估三、护理评估 4.4.心源性与肺源性呼吸困难的鉴别心源性与肺源性呼吸困难的鉴别 (3)(3)(3)(3)心心心心源源源源性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难有有有有夜夜夜夜间间间间阵阵阵阵发发发发性性性性发发发发作作作作和和和和端端端端坐坐坐坐呼呼呼呼吸。吸。吸。吸。(4)(4)(4)(4)肺肺肺肺源源源源性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难可可可可有有有有阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性通通通通气气气气障障障障碍碍碍碍和和和和PaC0PaC0PaC0PaC02 2 2 2明显增高。明显增高。明显增高。明显增高。三、护理评估三、护理评估 4.4.心源性与肺源性呼吸困难的鉴别心源性与肺源性呼
22、吸困难的鉴别 (5)(5)(5)(5)用用用用SwanGanzSwanGanzSwanGanzSwanGanz导导导导管管管管直直直直接接接接测测测测定定定定肺肺肺肺毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管楔楔楔楔压压压压可可可可间间间间接接接接反反反反映映映映左左左左心心心心室室室室舒舒舒舒张张张张末末末末期期期期压压压压，小小小小于于于于10101010mmHgmmHgmmHgmmHg者者者者可排除心源性病因可排除心源性病因可排除心源性病因可排除心源性病因。四、护理诊断四、护理诊断 1.低效型呼吸型态低效型呼吸型态与病人意识不清、呼与病人意识不清、呼吸肌疲劳和支气管痉挛有关吸肌疲劳和支气管痉挛有关
23、2.气气体体交交换换受受损损与与通通气气不不足足、肺肺内内分分流流增增加、通气血流失调和弥散障碍有关加、通气血流失调和弥散障碍有关3.清清理理呼呼吸吸道道无无效效与与分分泌泌物物增增加加、意意识识障障碍碍、人人工工气气道道、呼呼吸吸肌肌及及其其支支配配神神经经功功能障碍有关能障碍有关五、计划与实施五、计划与实施 治治 疗疗 原原 则则 除除针对呼吸困难的不同病因针对呼吸困难的不同病因进行治疗进行治疗外，还要纠正缺氧及二氧化碳潴留、保持外，还要纠正缺氧及二氧化碳潴留、保持气道通畅、控制感染、纠正酸碱及水电解气道通畅、控制感染、纠正酸碱及水电解质平衡。质平衡。五、计划与实施五、计划与实施1.1.保
24、持呼吸道通畅、及时、迅速供氧，以避免组保持呼吸道通畅、及时、迅速供氧，以避免组保持呼吸道通畅、及时、迅速供氧，以避免组保持呼吸道通畅、及时、迅速供氧，以避免组织细胞的损害。织细胞的损害。织细胞的损害。织细胞的损害。(1)(1)制动、半卧位制动、半卧位制动、半卧位制动、半卧位（2 2 2 2）清除积痰）清除积痰）清除积痰）清除积痰：紧急时给予吸痰：紧急时给予吸痰：紧急时给予吸痰：紧急时给予吸痰 五、计划与实施五、计划与实施 (3)(3)吸氧：吸氧：供氧装置根据供氧速率可分为供氧装置根据供氧速率可分为低流量和高流量两种。低流量和高流量两种。低流量供氧装置低流量供氧装置包括鼻导管或鼻塞、简易面罩、部
25、分重包括鼻导管或鼻塞、简易面罩、部分重复呼吸面罩和无重复呼吸面罩。复呼吸面罩和无重复呼吸面罩。高流量高流量供氧装置供氧装置包括文丘里（包括文丘里（VenturiVenturi）面罩、面罩、喷雾面罩等。这些装置可以为病人以喷雾面罩等。这些装置可以为病人以8 81515L/minL/min的氧流量提供的氧流量提供24%24%100100的氧。的氧。五、计划与实施五、计划与实施 (3)(3)(3)(3)吸氧吸氧吸氧吸氧 常用鼻导管及面罩供氧，慢性阻塞性常用鼻导管及面罩供氧，慢性阻塞性常用鼻导管及面罩供氧，慢性阻塞性常用鼻导管及面罩供氧，慢性阻塞性肺部疾病常用低流量供氧肺部疾病常用低流量供氧肺部疾病常
26、用低流量供氧肺部疾病常用低流量供氧(1(1(1(12 2 2 2L L L Lmin)min)min)min)，其他原其他原其他原其他原因引起的呼吸困难吸氧浓度因引起的呼吸困难吸氧浓度因引起的呼吸困难吸氧浓度因引起的呼吸困难吸氧浓度(2(2(2(25 5 5 5L L L Lmin)min)min)min)。如用如用如用如用辅助呼吸和呼吸兴奋剂时，吸氧浓度可稍高。辅助呼吸和呼吸兴奋剂时，吸氧浓度可稍高。辅助呼吸和呼吸兴奋剂时，吸氧浓度可稍高。辅助呼吸和呼吸兴奋剂时，吸氧浓度可稍高。五、计划与实施五、计划与实施(3)(3)吸氧吸氧 ：简易面罩简易面罩v可以快速供氧可以快速供氧v以以58L/min
27、氧氧流流量量供供氧氧，氧氧浓浓度度可可达达4060，且能保证足够的湿度，且能保证足够的湿度五、计划与实施五、计划与实施(3)(3)吸氧吸氧 ：简易面罩的缺点简易面罩的缺点病病人人可可能能感感到到不不舒舒适适，面面罩罩内内皮皮肤肤会会由由于压力大和潮湿而可能发生皮肤破损。于压力大和潮湿而可能发生皮肤破损。不易保持口腔清洁。不易保持口腔清洁。五、计划与实施五、计划与实施 (3)(3)(3)(3)吸氧吸氧吸氧吸氧 ：简易面罩的护理要点简易面罩的护理要点简易面罩的护理要点简易面罩的护理要点尽量舒适地固定面罩尽量舒适地固定面罩尽量舒适地固定面罩尽量舒适地固定面罩保保保保持持持持流流流流量量量量在在在在5
28、 5L/minL/min以以以以上上上上，避避避避免免免免呼呼呼呼出出出出气气气气体体体体在在在在面面面面罩内的聚集；罩内的聚集；罩内的聚集；罩内的聚集；观察皮肤的改变，加强面罩内皮肤的护理观察皮肤的改变，加强面罩内皮肤的护理观察皮肤的改变，加强面罩内皮肤的护理观察皮肤的改变，加强面罩内皮肤的护理在病人进食时改为鼻导管给氧在病人进食时改为鼻导管给氧在病人进食时改为鼻导管给氧在病人进食时改为鼻导管给氧 五、计划与实施五、计划与实施(3)(3)吸氧吸氧 ：部分重复呼吸面罩部分重复呼吸面罩v氧流量氧流量611L/min时时FIO2为为6075v储储气气袋袋保保存存氧氧气气，高高流流量量通通气气可可以
29、以保保持持储储气袋在呼吸时气袋在呼吸时23膨胀膨胀五、计划与实施五、计划与实施(3)(3)吸氧吸氧 ：部分重复呼吸面罩部分重复呼吸面罩护理措施护理措施v 根根据据病病人人的的状状况况调调整整模模式式，保保持持储储气气袋袋 的膨胀。的膨胀。v 保证储气袋没有扭曲，没有漏气。保证储气袋没有扭曲，没有漏气。五、计划与实施五、计划与实施(3)(3)吸氧吸氧 ：无重复呼吸面罩无重复呼吸面罩v可可以以高高浓浓度度供供氧氧(8095%)；吸吸气气时时氧氧气气进入气袋和面罩进入气袋和面罩v呼气时活瓣可以防止呼出的气体进入气袋呼气时活瓣可以防止呼出的气体进入气袋五、计划与实施五、计划与实施(3)(3)吸氧吸氧
30、：无重复呼吸面罩无重复呼吸面罩护理措施护理措施v除除部部分分重重复复呼呼吸吸面面罩罩的的护护理理要要点点外外，还还要要注意保持活瓣功能良好注意保持活瓣功能良好五、计划与实施五、计划与实施 (3)(3)(3)(3)吸氧吸氧吸氧吸氧 ：文丘里（文丘里（文丘里（文丘里（VenturiVenturi）面罩面罩面罩面罩q可可可可以以以以精精精精确确确确调调调调节节节节供供供供氧氧氧氧的的的的浓浓浓浓度度度度，并并并并可可可可以以以以保保保保证证证证足足足足够够够够的的的的湿湿湿湿度度度度 。q监测氧流量是否适度。监测氧流量是否适度。监测氧流量是否适度。监测氧流量是否适度。q保持文丘里衔接器开放。保持文丘
31、里衔接器开放。保持文丘里衔接器开放。保持文丘里衔接器开放。q注意面罩置放舒适，通气管道没有缠绕和扭结。注意面罩置放舒适，通气管道没有缠绕和扭结。注意面罩置放舒适，通气管道没有缠绕和扭结。注意面罩置放舒适，通气管道没有缠绕和扭结。q注意观察粘膜是否干燥。注意观察粘膜是否干燥。注意观察粘膜是否干燥。注意观察粘膜是否干燥。五、计划与实施五、计划与实施 (4)(4)(4)(4)气管插管气管插管气管插管气管插管 如因呼吸困难和缺氧出现神经症如因呼吸困难和缺氧出现神经症如因呼吸困难和缺氧出现神经症如因呼吸困难和缺氧出现神经症状或昏迷时，应予气管插管和辅助呼吸，以保证状或昏迷时，应予气管插管和辅助呼吸，以保
32、证状或昏迷时，应予气管插管和辅助呼吸，以保证状或昏迷时，应予气管插管和辅助呼吸，以保证气道通畅，且有利于供氧。插管气道通畅，且有利于供氧。插管气道通畅，且有利于供氧。插管气道通畅，且有利于供氧。插管3 3 3 3天以上或病人天以上或病人天以上或病人天以上或病人清醒不能耐受插管，但病情仍需要时，可行气管清醒不能耐受插管，但病情仍需要时，可行气管清醒不能耐受插管，但病情仍需要时，可行气管清醒不能耐受插管，但病情仍需要时，可行气管切开术。切开术。切开术。切开术。五、计划与实施五、计划与实施（5）机械通气）机械通气作用作用v正压通气利于克服呼吸道阻力，改善正压通气利于克服呼吸道阻力，改善通气通气v避免
33、呼吸肌疲劳避免呼吸肌疲劳v胸内正压可减少回心血量，减轻心脏胸内正压可减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血，肺毛细血管压前负荷，缓解肺淤血，肺毛细血管压力下降。力下降。五、计划与实施五、计划与实施（5）机械通气）机械通气作用作用v肺泡内正压对肺间质有挤压作用，可肺泡内正压对肺间质有挤压作用，可减少血浆的渗出，利于肺间质水肿的减少血浆的渗出，利于肺间质水肿的消退。消退。v缺氧改善后，心肌收缩力增强，洋地缺氧改善后，心肌收缩力增强，洋地黄及利尿剂能充分显效。黄及利尿剂能充分显效。v若使用若使用PEEP，可扩张呼吸道和肺泡，可扩张呼吸道和肺泡，改善低氧血症。改善低氧血症。五、计划与实施五、计划与实
34、施（5 5）机械通气）机械通气）机械通气）机械通气-无创正压通气无创正压通气无创正压通气无创正压通气（non-invasivenon-invasivepositivepressureventilation,NIPPVpositivepressureventilation,NIPPV）NIPPVNIPPV能增加肺容量，改善肺灌注，并通能增加肺容量，改善肺灌注，并通能增加肺容量，改善肺灌注，并通能增加肺容量，改善肺灌注，并通过降低呼吸功减少机体对氧的需求。经鼻过降低呼吸功减少机体对氧的需求。经鼻过降低呼吸功减少机体对氧的需求。经鼻过降低呼吸功减少机体对氧的需求。经鼻/面罩行无创正压通气，无需建立有
35、创气道，面罩行无创正压通气，无需建立有创气道，面罩行无创正压通气，无需建立有创气道，面罩行无创正压通气，无需建立有创气道，简便易行，与机械通气相关的严重并发症简便易行，与机械通气相关的严重并发症简便易行，与机械通气相关的严重并发症简便易行，与机械通气相关的严重并发症的发生率低。但不适于呼吸暂停、分泌物的发生率低。但不适于呼吸暂停、分泌物的发生率低。但不适于呼吸暂停、分泌物的发生率低。但不适于呼吸暂停、分泌物过多、意识不清、需氧量大或血液动力学过多、意识不清、需氧量大或血液动力学过多、意识不清、需氧量大或血液动力学过多、意识不清、需氧量大或血液动力学不稳定的病人。不稳定的病人。不稳定的病人。不稳
36、定的病人。五、计划与实施五、计划与实施（6）监测）监测ABG的变化的变化动脉血标本的动脉血标本的采集部位采集部位、注意事项注意事项五、计划与实施五、计划与实施 2.2.2.2.及时按医嘱给药及时按医嘱给药及时按医嘱给药及时按医嘱给药 （1 1 1 1）解除支气管痉挛）解除支气管痉挛）解除支气管痉挛）解除支气管痉挛 糖皮质激素兼有解痉、糖皮质激素兼有解痉、糖皮质激素兼有解痉、糖皮质激素兼有解痉、消炎、抗过敏等作用，可短期应用甲基强的松龙消炎、抗过敏等作用，可短期应用甲基强的松龙消炎、抗过敏等作用，可短期应用甲基强的松龙消炎、抗过敏等作用，可短期应用甲基强的松龙静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴
37、注，必须在有效抗生素控制感染的情况下必须在有效抗生素控制感染的情况下必须在有效抗生素控制感染的情况下必须在有效抗生素控制感染的情况下使用。使用。使用。使用。还可使用氨茶碱等治疗。还可使用氨茶碱等治疗。还可使用氨茶碱等治疗。还可使用氨茶碱等治疗。五、计划与实施五、计划与实施 （2 2 2 2）呼吸兴奋剂应用 在气道通畅的情况下使用呼吸中枢兴奋剂，可纠正缺氧促进二氧化碳排出。但同时增加呼吸作功，增但同时增加呼吸作功，增加氧耗量和加氧耗量和COCO2 2的产生量。的产生量。五、计划与实施五、计划与实施 （2 2 2 2）呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂应用护理要点护理要点保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸
38、道通畅保持呼吸道通畅适当提高吸入氧浓度适当提高吸入氧浓度适当提高吸入氧浓度适当提高吸入氧浓度静脉滴注时速度不宜过快静脉滴注时速度不宜过快静脉滴注时速度不宜过快静脉滴注时速度不宜过快五、计划与实施五、计划与实施 （2 2 2 2）呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂应用注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐
39、、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。需要减慢滴速。需要减慢滴速。需要减慢滴速。五、计划与实施五、计划与实施 （2 2）呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂应用 常用常用常用常用尼可刹米尼可刹米尼可刹米尼可刹米(coramine)coramine)coramine)coramine)、山梗菜碱山梗菜碱山梗菜碱山梗菜碱(Lobeline)Lobeline)Lobeline)Lobeline)静脉注射。静脉注射。静脉注射。静脉注射。近年来这两种药物在西方国家趋于被淘近年来这两
40、种药物在西方国家趋于被淘近年来这两种药物在西方国家趋于被淘近年来这两种药物在西方国家趋于被淘汰，代之以汰，代之以汰，代之以汰，代之以多沙普仑多沙普仑多沙普仑多沙普仑，该药对于镇静催眠药过量引，该药对于镇静催眠药过量引，该药对于镇静催眠药过量引，该药对于镇静催眠药过量引起的呼吸抑制和起的呼吸抑制和起的呼吸抑制和起的呼吸抑制和COPDCOPDCOPDCOPD并发急性呼吸衰竭均有显著的并发急性呼吸衰竭均有显著的并发急性呼吸衰竭均有显著的并发急性呼吸衰竭均有显著的呼吸兴奋效果。呼吸兴奋效果。呼吸兴奋效果。呼吸兴奋效果。五、计划与实施五、计划与实施 3.3.控制感染控制感染 严重呼吸道感染常诱发严重呼吸
41、道感染常诱发呼吸困难，故控制感染十分重要。应呼吸困难，故控制感染十分重要。应选择有效抗生素、足量、联合使用。选择有效抗生素、足量、联合使用。五、计划与实施五、计划与实施 4.4.4.4.纠正水、电解质及酸碱平衡纠正水、电解质及酸碱平衡纠正水、电解质及酸碱平衡纠正水、电解质及酸碱平衡 当出现低钾、低钠、当出现低钾、低钠、当出现低钾、低钠、当出现低钾、低钠、低氯血症，产生代谢性碱中毒时，应及时补充钾、低氯血症，产生代谢性碱中毒时，应及时补充钾、低氯血症，产生代谢性碱中毒时，应及时补充钾、低氯血症，产生代谢性碱中毒时，应及时补充钾、钠、氯离子。在呼吸性酸中毒时必须考虑增加通钠、氯离子。在呼吸性酸中毒
42、时必须考虑增加通钠、氯离子。在呼吸性酸中毒时必须考虑增加通钠、氯离子。在呼吸性酸中毒时必须考虑增加通气量这一根本措施。并发代谢性酸中毒时，使用气量这一根本措施。并发代谢性酸中毒时，使用气量这一根本措施。并发代谢性酸中毒时，使用气量这一根本措施。并发代谢性酸中毒时，使用碱剂需慎重。碱剂需慎重。碱剂需慎重。碱剂需慎重。五、计划与实施五、计划与实施5.控制液体输入控制液体输入在血压稳定的前提下，出入液体量在血压稳定的前提下，出入液体量宜控制在轻度负平衡宜控制在轻度负平衡（-500毫升左右）毫升左右）准确记录准确记录24小时出入水量小时出入水量五、计划与实施五、计划与实施6.观察、监测各种生命指标：呼
43、吸、观察、监测各种生命指标：呼吸、血压、心率血压、心率/律、血氧饱和度，等律、血氧饱和度，等7.心理护理心理护理五、计划与实施五、计划与实施 8.预防受伤预防受伤 呼吸困难致缺氧和二氧化碳潴留会呼吸困难致缺氧和二氧化碳潴留会呼吸困难致缺氧和二氧化碳潴留会呼吸困难致缺氧和二氧化碳潴留会导致病人意识障碍；气管插管和机械通气可能造导致病人意识障碍；气管插管和机械通气可能造导致病人意识障碍；气管插管和机械通气可能造导致病人意识障碍；气管插管和机械通气可能造成病人气道或肺部的损伤；由于呼吸、说话和移成病人气道或肺部的损伤；由于呼吸、说话和移成病人气道或肺部的损伤；由于呼吸、说话和移成病人气道或肺部的损伤
44、；由于呼吸、说话和移动困难也增加了受伤的危险。护士应注意观察病动困难也增加了受伤的危险。护士应注意观察病动困难也增加了受伤的危险。护士应注意观察病动困难也增加了受伤的危险。护士应注意观察病人，防止上述危险因素导致受伤。人，防止上述危险因素导致受伤。人，防止上述危险因素导致受伤。人，防止上述危险因素导致受伤。六、评价六、评价n n生命体征：血压、心率、心律、血氧饱生命体征：血压、心率、心律、血氧饱和度和度n n动脉血气分析结果动脉血气分析结果n n呼吸频率、幅度和节律呼吸频率、幅度和节律n n焦虑缓解情况焦虑缓解情况n n与低氧血症和高碳酸血症相关的损害与低氧血症和高碳酸血症相关的损害小结重点小
45、结重点n n呼吸困难的定义呼吸困难的定义n n呼吸困难的类型呼吸困难的类型n n吸氧的方法吸氧的方法n n机械通气的作用机械通气的作用n n血气分析常用正常值血气分析常用正常值n n呼吸困难的护理要点呼吸困难的护理要点急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress SyndromeAcute Respiratory Distress Syndrome，ARDS ARDS）中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院急诊科急诊科张张波波 概概 念念 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrom
46、e，ARDS）是指由心源性以外的各种是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。是性缺氧性呼吸衰竭。是急性肺损伤急性肺损伤（AcuteLungInjury,ALI）的严的严重阶段。重阶段。一、ARDSARDS病因病因n n直接肺损伤因素直接肺损伤因素 ：严重肺部感染、胃内严重肺部感染、胃内容物吸人、肺钝挫伤、吸人有毒气体、容物吸人、肺钝挫伤、吸人有毒气体、淹溺、氧中毒、放射性肺损伤和肺栓塞淹溺、氧中毒、放射性肺损伤和肺栓塞(脂肪栓塞、羊水栓塞脂肪栓塞、羊水栓塞)等等 。n n间接肺损伤因素间接肺损伤因素 ：脓毒症脓毒症(Sepsis)Se
47、psis)、严严重的非胸部创伤伴休克、重症胰腺炎、重的非胸部创伤伴休克、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、大面积烧伤、心大量输血、体外循环、大面积烧伤、心肺复苏后和播散性血管内凝血肺复苏后和播散性血管内凝血(DIC)DIC)等等 。二、二、ARDSARDS发病机制发病机制 ARDSARDS的确切发病机理尚不清楚，现的确切发病机理尚不清楚，现认为认为全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemic systemic inflammatory response syndromeinflammatory response syndrome，SIRS)SIRS)是感染、创伤等导致是感染、创伤等导致
48、ARDSARDS的的共同途径。共同途径。三、三、ARDS的病理生理的病理生理 1.1.肺毛细血管通透性增加肺毛细血管通透性增加 表现为肺间表现为肺间质和肺泡水肿，大量的富含蛋白的液体从质和肺泡水肿，大量的富含蛋白的液体从肺毛细血管渗出，肺淋巴液引流量明显增肺毛细血管渗出，肺淋巴液引流量明显增加，淋巴液蛋白浓度血浆蛋白浓度比值加，淋巴液蛋白浓度血浆蛋白浓度比值显著升高，而肺毛细血管静水压并不升高。显著升高，而肺毛细血管静水压并不升高。肺毛细血管通透性增高的根本原因是肺实肺毛细血管通透性增高的根本原因是肺实质细胞的损害，主要包括肺毛细血管内皮质细胞的损害，主要包括肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞。
49、细胞和肺泡上皮细胞。三、三、ARDS的病理生理的病理生理 2.2.肺容量降低肺容量降低 表现为肺总量、肺活量、表现为肺总量、肺活量、潮气量和功能残气量均明显降低。其最为潮气量和功能残气量均明显降低。其最为重要的是功能残气量的显著降低。严重重要的是功能残气量的显著降低。严重ARDSARDS患者，肺容积减少十分严重，可能仅患者，肺容积减少十分严重，可能仅有有20203030的肺泡能够参与通气。故有的肺泡能够参与通气。故有将将ARDSARDS的肺称为的肺称为“婴儿肺婴儿肺”。三、三、ARDS的病理生理的病理生理 肺容积减少与以下肺容积减少与以下3个因素有关：个因素有关：肺水肺水肿导致水肿液充满肺泡，
50、使参与通气的肺肿导致水肿液充满肺泡，使参与通气的肺泡明显减少；泡明显减少；肺泡表面活性物质合成减肺泡表面活性物质合成减少、消耗增加，导致肺泡表面张力明显增少、消耗增加，导致肺泡表面张力明显增加，引起肺泡塌陷加，引起肺泡塌陷;间质性肺水肿压迫间质性肺水肿压迫小气道加之小气道痉挛，使所支配的肺泡小气道加之小气道痉挛，使所支配的肺泡单位通气量减少。单位通气量减少。三、三、ARDS的病理生理的病理生理 3 3 3 3 肺顺应性降低肺顺应性降低肺顺应性降低肺顺应性降低 表现为需要较高的气道压力表现为需要较高的气道压力表现为需要较高的气道压力表现为需要较高的气道压力才能维持正常的潮气量，病人呼吸困难明显。