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1、20142014年美国卒中二级预防指南新增内容详解脑病四科学习课件n2014年4月30日,美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)在Stroke杂志上发表了2014年版缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）的二级预防指南。(美国耶鲁大学WalterKernan博士领导的写作小组执笔完成)n美国每年新增的缺血性卒中患者超过69万，每年有近24万之多罹患TIA。平均来说，缺血性卒中或TIA患者，未来每年缺血性卒中复发风险为3%-4%。鉴于脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率。n目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于预防
2、性治疗方法的发现。包括抗血小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中复发率，本指南每23年更新一次。n具体来说，本指南为缺血性卒中或TIA提供了预防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议。指南包括针对危险因素的控制、心源性栓塞的抗栓治疗、非心源性卒中的抗血小板药物使用等问题的循证医学建议及一些特殊情况下（如主动脉弓粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征等），进一步预防卒中复发的建议。n同上一版本相比（2011版）重要的修订。2014版本新增睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分
3、，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，越来越多证据支持生活方式的修正可以降低血管风险。n新增营养部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分进行大幅修改，从而和近期发布的AHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。指南中去掉了Fabry病章节，因为本病非常罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识。高血压n阐明启动高血压治疗的参数n缺血性卒中或TIA患者，初始发病几天内，未经治疗的血压140/90mmHg时，启动降压治疗。但对血压140/90mmHg患者来说，启用降压治疗的效果不明确。（推荐类别IIb类，证据等级C级）高血压n恢
4、复降压治疗的参数n对缺血性卒中或TIA时间较长，并进行过高压治疗以防止卒中复发或其它血管事件的患者，应恢复降压治疗。（I类，证据等级A级）高血压n指南修订了降压目标值n降压目标因人而异，但是实现血压140/90mmHg的目标是合理的。（IIa类，证据等级B级）对近期发生过腔隙性卒中的患者，合理的降压目标是：收缩压130mmHg。（IIb类，证据等级B级）血脂异常n补充内容从而和2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致，但LDL-C100mg/dL证据水平较低n推荐高强度他汀类药物用于LDL-C100mg/dL,无其他临床ASCVD证据的缺血性卒中或TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类
5、，C级）。血脂异常n本次修订同2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致n对缺血性卒中或TIA及其他ASCVD合并症的患者，应该根据2013年ACC/AHA指南进行管理，包括改变生活方式、饮食建议及药物建议（I类，A级）。肥胖n新增建议nTIA或缺血性卒中后，所有患者应该检测BMI值进行肥胖筛查（I类，C级）。体力活动缺乏n新增建议n对能够并且愿意增加体力活动的患者，可以建议广泛、行为导向项目（IIa类；C级）。营养n新增建议n对有缺血性卒中或TIA病史的患者进行营养养评估，找出营养过剩或营养不良的征象是合理的（IIa类；C级）。营养n新增建议n指南不推荐常规补充某种特定维生素或复合维生素（I
6、II类；A级）。营养n新增建议n建议有缺血性卒中或TIA病史的患者，钠盐摄入2.4g/d或更低（70岁的患者），尤其对动脉解剖结构不利于血管治疗的患者来说，同CAS相比，CEA改善预后效果更好。对年轻患者来说，CAS与CEA的围手术期并发症发生率（卒中、心梗、死亡）及长期同侧卒中的发生风险相当（IIa类，B级）。颈动脉疾病n新增建议n常规来说，不推荐通过颈动脉多普勒超声检查对颅外段颈动脉循环进行长期随访成像（III类,B级）。颈动脉疾病n新增建议n对复发或进展的同侧缺血性症状及远端颈动脉闭塞，或最佳药物治疗后的中颈段颈动脉闭塞可考虑调查颈外动脉/颈内动脉EC/IC旁路的用处（IIb类，C级）。
7、颅内动脉粥样硬化n新增建议n对主要颅内动脉中度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林及双嘧达莫的组合，或单用西络他唑的证据均不充分（b类，C级）。颅内动脉粥样硬化n建议同2013ACC/AHA胆固醇治疗指南一致,新建议从IIb类推荐类别变为I类n主要颅内动脉狭窄（50%-99%）的卒中或TIA患者，推荐维持收缩压140mmHg及高强度的他汀类药物的使用（类，B级）。颅内动脉粥样硬化n新增建议n主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，不建议Wingspan支架作为初始治疗，即使对服用抗血栓药物期间发生卒中和TIA的患者来说（类，B级）。颅内动脉粥样硬化
8、n从50%-99%改为狭窄程度70%-99%n主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的（b类，C级）。颅内动脉粥样硬化n新增建议n主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）通过阿司匹林及氯吡格雷治疗、维持收缩压140mmHg及高强度的他汀类药物的使用后，复发的卒中或TIA患者单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的（b类，C级）。颅内动脉粥样硬化n新增建议n主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）以及阿司匹林及氯吡格雷治疗后症状进展的患者，单独
9、使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的（b类，C级）。房颤（AFAF）n新增建议n对无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA的患者，在发病6个月内建议进行，针对房颤的心律监测（约30天）（a类，C级）。房颤（AFAF）n阿哌沙班和达比加群为的新推荐；n关于药物选择的新文字n维生素K拮抗剂（VKA）（类，证据等级A级）、阿哌沙班（类，证据等级A级）和达比加群（类，证据等级B级）均可用于非瓣膜性AF患者卒中复发的预防。如果患者已经进行VKA治疗，应根据患者情况，个体化的选择合适抗血栓药物（风险因素、成本、耐受率、患者医院及潜在药物反应其它临床特征：包括
10、肾功能及既往INR控制范围）。n阿哌沙班（Apixaban,ELIQUIS)是一种口服的选择性活化因子抑制剂，由辉瑞与百时美施贵宝联合开发。Eliquis能预防血栓，但出血的不良反应低于老药华法林;n达比加群酯是最前沿的新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂(DTIs)，可提供有效的、可预测的、稳定的抗凝效果，同时较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用，无需常规进行凝血功能监测或剂量调整。2010年首先获得（FDA）批准用于非瓣膜房颤患者的卒中和全身栓塞预防。房颤（AFAF）n新增建议n利伐沙班推荐用于非瓣膜性房颤患者卒中复发的预防（a类，B级）。房颤（AFAF）n新增建议n口服抗凝药（华法林或
11、新药）联合抗血小板药物的治疗，不再建议用于所有缺血性卒中或TIA患者。但对合并明显临床冠状动脉疾病（CAD）患者，尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架的患者是合理的（b类，C级）。房颤（AFAF）n从2011版本改写由类推荐类别变为b类n房颤伴缺血性卒中或TIA的患者，不能应用口服抗凝药时，推荐使用单独阿司匹林的治疗（类，A级）。阿司匹林联用氯吡格雷的治疗，也可能是合理的（b类，B级）。房颤（AFAF）n新增建议n大多伴房颤的TIA或卒中患者，应在神经学症状出现14天内开始口服抗凝剂治疗（a类，B级）。房颤（AFAF）n新增建议n一旦患者出血性转化的风险很高时（大面积梗死、起始成像的出
12、血性转化、未控的高压或出血倾向），建议推迟到14天后开始口服抗凝剂的治疗。（a类，B级）房颤（AFAF）n新增建议n应用WATCHMAN设备封堵左心耳。对伴房颤的缺血性卒中或TIA患者效果尚不明确（b类，B级）。心梗或栓塞n新增建议n有缺血性卒中或TIA，且通过超声心动图或其它影像学检查方法显示：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，没有左室附壁血栓形成，但心尖前壁不能运动或运动障碍的患者，可考虑使用VKA治疗（目标INR：2.5，范围：2.0-3.0之间）3个月。（b类，C级）心梗或栓塞n新增建议nTIA或缺血性卒中，并且有急性心梗并发左心室附壁血栓形成或前臂或心尖室壁运动异常，伴左心室射血分数40
13、%，并且因非出血性不良事件不能耐受VKA治疗的患者，建议考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班作为VKA的替代，进行3个月的治疗；从而预防TIA或卒中的复发（b类，C级）心肌病n新增建议n对窦性心律的缺血性卒中或TIA，通过超声心动图或其它影像学设备检查，显示有左心房或左心室血栓形成的患者，推荐进行VKA抗凝治疗3个月（类，C级证据）。心肌病n新增建议n置入人工左室辅助设备的卒中或TIA患者，在无重要禁忌症时（活动性消化道出血），使用VKA治疗（目标INR：2.5；范围：2.0-3.0之间）是合理的（a类，C级）。心肌病n新增建议n对窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，并发扩张
14、型心肌病（左心室射出分数35%）、限制型心肌病、人工左心室心室辅助设备，因为非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班进行卒中复发的预防，其效果尚不明确（b类，C级）。瓣膜性心脏病n去掉了无AF患者从2011年的a类2推荐类别改为类n有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA伴AF的患者，建议进行VKA长期治疗（INR：目标值值为2.5；范围：2.0-3.0）（类，A级）。瓣膜性心脏病n新增建议，关注无AF的患者n有风湿性二尖瓣病变而无AF或其它病因的缺血性卒中或TIA患者，长期VKA治疗（INR：目标值值为2.5；范围：2.0-3.0）可能会代替抗血小板治疗（b类，
15、C级）。瓣膜性心脏病n新增建议n有风湿性二尖瓣病的缺血性卒中或TIA的患者；在充足VKA治疗情况下，可考虑联用阿司匹林的治疗（b类，C级）瓣膜性心脏病n由b类推荐类别改为I类n有二尖瓣钙化的但无AF的缺血性卒中或TIA患者，建议使用抗血小板治疗（类，C级）瓣膜性心脏病n改变措词；由b类推荐类别改为I类n针对二尖瓣脱垂而无房颤或其它抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，建议使用抗血小板药进行抗凝治疗（类，C级）。人工心瓣膜n新版修改后重点关注主动脉瓣n有人工主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，建议使用VKA治疗（INR：目标值值为2.5；范围：2.0-3.0）（类，B级）。人工心瓣膜
16、n新版修改后重点关注二尖瓣；修改了二尖瓣相关的INR目标值n有人工二尖瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，建议使用VKA治疗（INR：目标值值为3.0；范围：2.5-3.5）（类，C级）。人工心瓣膜n新增建议n有人工二尖瓣或主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，如果其出血风险较低，则建议使用VKA联用阿司匹林75-100mg/天进行治疗（类，B级）。人工心瓣膜n新指南推荐优先使用阿司匹林抗凝n有生物二尖瓣或主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，如瓣膜置换3-6个月后无抗凝治疗指征时，建议使用阿司匹林75-100mg/天长期治疗（类，C级）。抗血小板治疗n新
17、增建议n对小缺血性卒中或TIA患者发病24小时内，建议使用阿司匹林联合氯吡格雷持续治疗90天（b类，B级）。抗血小板治疗n新增建议n有缺血性卒中或TIA及房颤与冠心病病史的患者，使用VKA联用抗血小板治疗从而降低缺血性心脑血管事件的效果尚不明确（b类，C级）。主动脉弓粥样硬化斑块n新增建议n有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议使用抗血小板药进行治疗（类，A级）。主动脉弓粥样硬化斑块n新增建议n有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议使用他汀药物进行治疗类，B级）。主动脉弓粥样硬化斑块n新增建议n有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，华法林抗凝治
18、疗同抗血小板药治疗相比，疗效尚不清楚（b类，C级）。主动脉弓粥样硬化斑块n新增建议n主动脉弓斑块剥脱术，并不推荐用于卒中的二级预防（类，C级）。卵圆孔未闭（PFOPFO）n由IIa类推荐类别改为I类n缺血性卒中或TIA伴PFO，并且未进行抗凝治疗的患者，建议进行抗血小板治疗（类，B级）卵圆孔未闭（PFOPFO）n新增建议n缺血性卒中或TIA伴PFO以及静脉源栓塞，为抗凝治疗指征，取决于卒中特征（类，A级）。当抗凝治疗为禁忌症时，使用下腔静脉过滤器也是合理的（a类，C级）。卵圆孔未闭（PFOPFO）n由IIb类推荐类别改为类n原因不明的缺血性卒中或TIA伴卵圆孔未闭患者的患者，如果没有深部静脉血
19、栓（DVT）的证据，现有证据并不推荐进行卵圆孔未闭封堵术（类，A级）。卵圆孔未闭（PFOPFO）n新增建议n有PFO及DVT的患者，依据DVT复发风险，可以考虑经导管设备的卵圆孔未闭封堵术（b类，C级）同型半胱氨酸血症n新增建议n不建议对新发缺血性卒中或TIA患者，进行高同型半胱氨酸血症的常规筛查（类，C级）。同型半胱氨酸血症n从IIb类推荐类别改为类n新发缺血性卒中/TIA伴有轻、中度高同型半胱氨酸血症的成年患者，补充叶酸、维生素B6和维生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但目前尚未显示出卒中预防的作用（类，B级）高凝状态n新增建议n缺血性卒中或TIA患者进行易栓状态筛查的效果目前未知（b
20、类，C级）高凝状态n大量措词的修改从IIa类推荐级别改为IIb类n缺血性卒中/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，根据临床及异常情况，进行抗凝治疗（b类，C级）高凝状态n描述更加坚定的推荐抗血小板治疗的环境n缺血性卒中/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，但未行抗凝治疗，推荐抗血小板治疗（类，A级证据）抗磷脂抗体n新增建议n无抗磷脂抗体综合征其它症状以及可以解释缺血性事件病因（动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤）的缺血性卒中或TIA患者，不建议进行抗磷脂抗体的常规检测（类，C级）。抗磷脂抗体n阐明推荐抗血小板药进行抗凝的环境n有抗磷脂抗体但不满足抗磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或TIA患者，建
21、议使用抗血小板药物治疗（类，B级）抗磷脂抗体n新增建议n符合抗磷脂抗体综合征标准缺血性卒中或TIA患者，如果尚未进行抗凝治疗，则可以建议使用抗血小板药进行治疗（类，A级）镰状细胞病n从IIa类推荐级别变为I类n伴镰状细胞病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行慢性输血从而将血红蛋白S降低至总血红蛋白的30%以下（类，B级）妊娠n描述更加详细从而和最近的一项声明一致n对于高危状态需要抗凝治疗的缺血性卒中或TIA妊娠患者，可考虑下述方法：na：妊娠期间每日2次进行LMWH注射，调整剂量使注射后4小时可以达到厂商推荐的抗-Xa峰值，或：bnb：妊娠期间皮下注射剂量调整的普通肝素（UFH），12h/次；以
22、保证中位aPTT至少是对照组的两倍或将抗-Xa肝素水平维持在0.35-0.7U/mL，或：cnc：先使用UFH或LMWH直到第13周，随后使用VKA替代，直至分娩再重新应用UFH或LMWH（a类，C级）。妊娠n新增建议n缺血性卒中或TIA妊娠患者，因高危状态接受调整剂量的LMWH治疗，若计划分娩，则引产或剖宫产前停用LMWH24h是合理的（a类，C级）妊娠n新增建议n妊娠期外抗血小板治疗风险较低的患者，应根据临床情况在妊娠早期进行UFH、LMWH治疗或不治疗的选择（b类，C级）哺乳n新增建议n妊娠期外需要接受抗凝治疗的高危状态的患者，在哺乳期推荐应用华法林、UFH或LMWH是合理的（a类，C级）哺乳n新增建议n妊娠期外抗血小板治疗风险较低的患者，在哺乳其可考虑使用低剂量阿司匹林（b类，C级）