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1、偏头痛的药物治疗进展偏头痛的药物治疗进展偏头痛概念偏头痛概念反复发作严重头痛慢性疼痛疾病通常为单侧、搏动性头痛常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声和一系列的症状偏头痛临床表现及认识误区偏头痛临床表现及认识误区l偏头痛不是“偏侧头痛”？60%的偏头痛为单侧，40%为双侧l偏头痛不是“血管/神经性头痛”1988年即被国际淘汰却在临床中广泛应用导致扩血管药及神经营养对症药物的不合理应用l偏头痛的部位不只是“头”除眉弓以上外，累及三叉神经眼支和颈2-3神经传导通路l偏头痛的表现不只是“痛”先兆表现 视觉 前庭症状前庭症状 畏光/畏声 消化道症状 自主神经表现l鼻窦炎双侧钝痛 压迫感l偏头痛先查核磁 凡具有典型
2、的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐不推荐常规进行 CT或核磁共振检查偏头痛的发作类型偏头痛的发作类型国际头痛新分类简介国际头痛新分类简介ICHD-3（2013版）版）ICHD-3 基本结构基本结构 偏头痛偏头痛2013 ICHD-III 头痛疾患的国际分类头痛疾患的国际分类 典型先兆偏头痛典型先兆偏头痛（beta version）慢性偏慢性偏慢性偏慢性偏头头头头痛痛痛痛诊诊诊诊断断断断标标标标准准准准防治原则防治原则 常见诱发因素常见诱发因素中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）曲坦类药物曲坦类药物l选择性选择性5HT1B/1D受体激动剂受体激动剂l 特异性缩脑血
3、管特异性缩脑血管l特异性硬脑膜抗炎作用特异性硬脑膜抗炎作用l抑制三叉神经核兴奋性抑制三叉神经核兴奋性特异性药物治疗特异性药物治疗药药物物剂剂量（量（mg）证证据据级别级别推推荐荐等等级级副作用和禁忌症副作用和禁忌症舒马曲坦25，50，100(口服，包括速释剂)，25（栓剂），10和20(鼻腔喷剂)，6(皮下注射)AAAA疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、严重的肝功或肾功不全、18岁以下和65岁以上者
4、。佐米曲坦2.5，5(口服，包括崩解剂，鼻腔喷剂)A利扎曲坦5,10(口服，包括糯米纸囊剂型)A麦角胺咖啡因IIB副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服)IB恶心、呕吐、头晕、眼花、嗜睡、口干、疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等。偏头痛特异性治疗推荐偏头痛特异性治疗推荐 偏头痛非特异性药物偏头痛非特异性药物 解热镇痛药（解热镇痛药（NSAIDs）解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中度的偏头痛发
5、作和既往使用有效的重度偏头痛发作，为一线药物首选解解热镇热镇痛痛药药剂剂量（量（mg）证证据据级别级别推荐推荐强强度度不良反不良反应应及禁忌症及禁忌症阿司匹林阿司匹林3003001000 IA A主要有胃主要有胃肠肠道的副反道的副反应应及出血危及出血危险险。禁忌症：禁忌症：对对本本药药或同或同类药过类药过敏者、活敏者、活动动性性溃疡溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质质者、者、孕孕妇妇及哺乳期及哺乳期妇妇女。女。布洛芬布洛芬200-800200-800IA A同同ASA。萘萘普生普生2502501000IA A同同ASA。2岁岁以下儿童禁用。以下儿童禁用
6、。双双氯氯芬酸芬酸5050100IIA A不良反不良反应应主要有胃主要有胃肠肠道的副反道的副反应应、肝、肝损伤损伤及粒及粒细细胞减少等。胞减少等。对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚1000 1000 IIA A 警惕肝警惕肝肾肾功能衰竭。功能衰竭。阿司匹林、阿司匹林、对对乙乙酰酰氨氨基酚、咖啡因复合基酚、咖啡因复合剂剂250250，200200250 5050IA A同同 ASA 和和对对乙乙酰酰氨基酚。氨基酚。1 1 联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联合。合。2 2 应尽早使用。应尽早使用。3 3 为避免发生药物过量性头痛（为避免发生药物过量性
7、头痛（MOHMOH），应每月使用日少），应每月使用日少于于1515，联合用药少于，联合用药少于1010天。天。解热镇痛药（解热镇痛药（NSAIDs）使用注意）使用注意止吐和促胃动力药止吐和促胃动力药：治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌注注/静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用药药物物证证据据级别级别剂剂量（量（mg）不良反不良反应应禁忌症禁忌症甲氧甲氧氯氯普胺普胺III10-
8、20口服口服20 直直肠肠10 im/iv im/iv锥锥体外系症状体外系症状10 岁岁儿童，儿童，肌肌张张力障碍，力障碍，癫痫癫痫，妊娠，哺，妊娠，哺乳期乳期多潘立多潘立酮酮 I20-30 口服口服同甲氧同甲氧氯氯普胺普胺10 岁岁儿童儿童药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛 medication-overuse headache MOHl继发性头痛l呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张性头痛性质的混合性头痛l头痛发生与药物相关l药物过量使用期间头痛发生或明显恶化药物过量使用期间头痛发生或明显恶化l头痛在药物停止使用后头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式个月内缓解或回到原来的头
9、痛模式l对预防性治疗措施无效 药物过度使用l频繁且规律，如每月或每周有固定天数频繁且规律，如每月或每周有固定天数l每月规律服用每月规律服用麦角胺，曲坦类麦角胺，曲坦类、阿、阿片类或上述药物联合使用片类或上述药物联合使用10天天或止痛药单用或与麦角胺、曲坦类、阿片类合用或止痛药单用或与麦角胺、曲坦类、阿片类合用15天天。连续。连续3个个月以上。月以上。头痛242023/3/29急性期治疗药物的选择和使用原则急性期治疗药物的选择和使用原则l根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定。l“阶梯法”，即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物。“分层法”，基于头痛程度、功
10、能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物。l医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。l药物使用应在头痛的早期足量使用l在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物。l特异性治疗频率应不超过每周2天预防性药物治疗预防性药物治疗预防性治疗药物选择和使用原则预防性治疗药物选择和使用原则充分的沟通。根据个体情况、药物疗效、副作用、合并症、药物相互作用及经济情况选药。应首选证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌症或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。应单药治疗，最小有效剂量起用，缓慢加量。观察期4-8周。记头痛日记评估疗效。发作频率降低50%以上为有效。有效的治疗需持续6月。再次频繁可再用。若预防性治疗无效，且患者未有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。偏头痛非药物治疗偏头痛非药物治疗三叉神经半月神经节介入高位颈椎间盘等离子消融技术颈椎旁介入治疗星状神经节阻滞治疗蝶腭神经节介入治疗