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1、1 高尿酸血症及痛风高尿酸血症及痛风2007年年10月月19日日2痛风（痛风（goutgout）嘌呤代谢障碍及嘌呤代谢障碍及/或尿酸排泄减少其代谢产物或尿酸排泄减少其代谢产物尿酸在血液中积聚所引起组织损伤的一组疾病。尿酸在血液中积聚所引起组织损伤的一组疾病。临床表现包括：无症状的高尿酸血症；特征性临床表现包括：无症状的高尿酸血症；特征性急性发作的关节炎，关节滑液中白细胞内含有急性发作的关节炎，关节滑液中白细胞内含有尿酸晶体；痛风石主要沉积在关节内及关节周尿酸晶体；痛风石主要沉积在关节内及关节周围，有时可导致畸形或残疾；肾尿酸结石或痛围，有时可导致畸形或残疾；肾尿酸结石或痛风性肾实质病变；以及尿
2、路结石。风性肾实质病变；以及尿路结石。3一、流行病学一、流行病学 2020世世纪纪8080年年代代，欧欧洲洲痛痛风风患患病病率率0.13%0.13%0.36%0.36%，美美 国国 为为 0.30%0.30%，19931993年年 StarStar和和 19951995年年HarrisHarris分分别别报报道道英英国国和和美美国国患患病病率率平平均均1%1%。最最近近美美国国调调查查报报告告显显示示，平平均均血血尿尿酸酸正正常常高高限限男男性性为为8181mg/Lmg/L（0.48mmol/L0.48mmol/L），女女性性为为7272mg/L(0.43mmol/L)mg/L(0.43mmo
3、l/L)。二二次次世世界界大大战战后后，亚亚洲洲各各国国如如日日本本、印印尼尼等等痛痛风风患患病病率率也也不不断断上上升升。19971997年年上上海海调调查查结结果果显显示示，高高尿尿酸酸血血症症占占10.1%10.1%，痛痛风患病率达风患病率达0.30%0.30%。4n流行病学流行病学n山东沿海地区调查显示：青岛男性高尿山东沿海地区调查显示：青岛男性高尿酸血症平均患病率酸血症平均患病率18.3%、女性、女性8.6%，其中，其中65岁岁人群患病率人群患病率30%；痛风；痛风患病率患病率男性男性1.94%、女性、女性0.42%，65岁岁男性男性4%、女性、女性3%。6n病因及发病机制病因及发病
4、机制n正正常常人人每每天天产产生生的的尿尿酸酸若若生生成成速速率率与与排排出出率率水水平平相相当当，则则血血尿尿酸酸值值可可保保持持在在恒恒定定状状态态，如如嘌嘌呤呤合合成成代代谢谢及及/或或尿尿酸酸排排泄泄是是血血清清尿尿酸酸值值增增高高的的重重要要机机制制，高高尿尿酸酸血血症症分分原原发发性性和和继继发发性性两种。临床营养治疗侧重于两种。临床营养治疗侧重于原发性原发性。n1.遗传因素遗传因素 古代即发现痛风有家族性发病倾古代即发现痛风有家族性发病倾向，原发性痛风患者中，约向，原发性痛风患者中，约10%25%有痛有痛风阳性家族史，而痛风患者近亲中发现有风阳性家族史，而痛风患者近亲中发现有15
5、%25%患高尿酸血症。因此认为原发性痛风是患高尿酸血症。因此认为原发性痛风是常染色体显性遗传。高尿酸血症的遗传可能为常染色体显性遗传。高尿酸血症的遗传可能为多基因的。多种因素，如种族、年龄、性别、多基因的。多种因素，如种族、年龄、性别、饮食及肾功能等，均可影响痛风遗传的表现形饮食及肾功能等，均可影响痛风遗传的表现形式。式。7n目前已发现有两种先天性嘌呤代谢异常症是目前已发现有两种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁遗传，即次黄嘌呤性连锁遗传，即次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核苷转鸟嘌呤磷酸核苷转移酶（移酶（HGPRTHGPRT）缺乏型及缺乏型及5-5-磷酸核糖磷酸核糖-1-1-焦酸焦酸合成酶（合成酶（PRPP
6、SynthetasePRPP Synthetase）活性过高型，女活性过高型，女性为携带者，男性发病，但这在原发性痛风性为携带者，男性发病，但这在原发性痛风中仅占中仅占1%1%2%2%。为数极少。为数极少。8n2.2.环环境境因因素素 如如：饮饮食食、酒酒精精、疾疾病病等等会会造造成成种种族族和和地地域域间间的的差差别别。凡凡使使嘌嘌呤呤合合成成代代谢谢或或尿尿酸酸生生成成/尿尿酸酸排排泄泄的的缺缺陷陷、疾疾病病或或药药物物，均均可可导导致致高高尿尿酸酸血血症症。例例如如高高嘌嘌呤呤饮饮食食、酒酒精精、饥饥饿饿；疾疾病病如如肥肥胖胖、高高血血压压病病、慢慢性性肾肾衰衰、糖糖尿尿病病酸酸中中毒毒
7、；药药物物如如利利尿尿剂剂、小小剂剂量量水水杨杨酸酸、滥滥用用泻泻药药等等。在在原原发发性性高高尿尿酸酸血血症症和和痛痛风风患患者者中中90%90%是是由由于于尿尿酸酸排排泄泄减减少少，尿尿酸酸生生成成一一般般正正常常，患患者者的的肾肾功功能能其其他他方方面面均均正正常常，尿尿酸酸排排泄泄减减少少主主要要是是由由于于肾肾小小管管分分泌泌尿尿酸酸减减少少所所致致，肾肾小小管管重重吸吸收收增增加加亦亦可可能能参参与。与。10n青岛市青岛市2003年重大科研项目年重大科研项目痛风及高痛风及高尿酸血症研究发现：痛风致病基因位于尿酸血症研究发现：痛风致病基因位于“4号染色体短臂号染色体短臂25区区”，计
8、划再用，计划再用3年年时间，筛查出具体的痛风致病基因，为时间，筛查出具体的痛风致病基因，为寻找调控痛风基因、治疗和预防痛风发寻找调控痛风基因、治疗和预防痛风发作的有效药物奠定基础。作的有效药物奠定基础。摘自：青岛早报摘自：青岛早报2006.09.06 7版版11n临床表现临床表现n典型的痛风病程经历四个阶段：典型的痛风病程经历四个阶段：n无症状性高尿酸血症；无症状性高尿酸血症；n急性痛风性关节炎；急性痛风性关节炎；n间歇期；间歇期；n痛风石与慢性关节炎。痛风石与慢性关节炎。13n高尿酸血症的由来n正常血尿酸血尿酸20%来自富含嘌呤的食物，80%来自体内嘌呤生物合成n当酶异常时导致尿酸生成增加占
9、20%n8090%痛风系肾脏对尿酸排泄下降15痛风的发生n高尿酸血症只有1020%发生痛风n痛风意味着尿酸盐结晶、沉积在关节所致的反应性关节炎和痛风石n痛风的发生取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度npH7.4，温度38C，尿酸钠溶解度为尿酸钠溶解度为380mol/L16n间歇期间歇期 n在两次发作之间有个间歇期，多数患者在两次发作之间有个间歇期，多数患者第二次发作在第二次发作在6 6个月至个月至2 2年之间，少数年之间，少数5 51010年才复发，个别患者则无第二次发作。年才复发，个别患者则无第二次发作。一般情况下，未经有效治疗的病例，发一般情况下，未经有效治疗的病例，发作频率增加，间歇期缩
10、短，症状加剧，作频率增加，间歇期缩短，症状加剧，炎症持续时间延长，受累关节数目增加。炎症持续时间延长，受累关节数目增加。有部分患者第一次发作直接进入亚急性有部分患者第一次发作直接进入亚急性期和慢性期而没有缓解期。期和慢性期而没有缓解期。18n痛风的肾脏病变痛风的肾脏病变 体内尿酸主要是由肾脏体内尿酸主要是由肾脏排泄，当嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多，排泄，当嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多，出现高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积出现高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积可引起肾脏病变。可引起肾脏病变。20%左右的痛风病人左右的痛风病人有慢性进展缓慢的肾脏病，这种肾病与病有慢性进展缓慢的肾脏病，这种肾病与病程的长
11、短及治疗控制的好坏有直接关系。程的长短及治疗控制的好坏有直接关系。n肾结石肾结石 尿酸肾结石是由于尿酸结晶沉积尿酸肾结石是由于尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、沙砾状或大的在肾及尿路，形成泥沙样、沙砾状或大的结石。结石。原发性痛风患者中约原发性痛风患者中约20%有尿酸有尿酸结石，男性较女性多见。结石，男性较女性多见。19n限制总能量限制总能量 保持适宜体重，避免和治疗超重或肥保持适宜体重，避免和治疗超重或肥胖胖 流行病学和临床研究发现肥胖是高脂流行病学和临床研究发现肥胖是高脂血症、高血压、高尿酸血症及痛风的共同血症、高血压、高尿酸血症及痛风的共同发病因素之一。发病因素之一。Mc Carty观
12、察到痛风患观察到痛风患者中者中52%是肥胖者。高尿酸血症、高甘是肥胖者。高尿酸血症、高甘油三酯血症都与体重、相对体重、体质指油三酯血症都与体重、相对体重、体质指数、腰臀比（数、腰臀比（WHR）等正相关。空腹胰等正相关。空腹胰岛素水平亦与体重呈正相关。岛素水平亦与体重呈正相关。营养治疗原则营养治疗原则20n总能量总能量:2025kcal/（kgd）n使体重逐步达到适宜体重。切忌减得过快，使体重逐步达到适宜体重。切忌减得过快，否则易导致机体产生大量酮体，酮体与尿否则易导致机体产生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排出，使血尿酸水平升高，促酸相互竞争排出，使血尿酸水平升高，促使痛风急性发作。使痛风急性发作
13、。21n可分阶段减，每阶段减少可分阶段减，每阶段减少2.1MJ（500kcal），），并与实际活动消耗保持平衡。并与实际活动消耗保持平衡。n肥胖的痛风患者，缓慢稳定降低体重后，不仅肥胖的痛风患者，缓慢稳定降低体重后，不仅血尿酸水平下降，尿酸清除率和尿酸转换率升血尿酸水平下降，尿酸清除率和尿酸转换率升高，尿酸池缩小，未引起痛风急性发作。美国高，尿酸池缩小，未引起痛风急性发作。美国研究资料表明研究资料表明:男子的相对体重减少男子的相对体重减少10%，血尿酸血尿酸19.6mmol/L，血葡萄糖血葡萄糖0.14mmol/L，血胆固醇血胆固醇0.292mmol/L，收缩压收缩压6.6mmHg。22n多用
14、素食为主的碱性食物多用素食为主的碱性食物 n尿液的尿液的pH值与尿酸盐的溶解度有关。当值与尿酸盐的溶解度有关。当pH值在值在5.0时，每分升只能溶解尿酸盐时，每分升只能溶解尿酸盐60mg；pH6.0时，尿酸盐可有时，尿酸盐可有220mg溶溶解，解，pH在在6.6时，几乎所有的尿酸盐呈游时，几乎所有的尿酸盐呈游离状态，但大部分痛风患者尿液的离状态，但大部分痛风患者尿液的pH值常值常较低，尿酸过饱和易出现肾结石。增加碱较低，尿酸过饱和易出现肾结石。增加碱性食物的摄入量，使尿液性食物的摄入量，使尿液pH值升高有利于值升高有利于尿酸盐的溶解。尿酸盐的溶解。24n建立良好的饮食习惯建立良好的饮食习惯 注
15、意烹调方法注意烹调方法 n选择低嘌呤食物选择低嘌呤食物 由于外源性尿酸占体内总尿酸的由于外源性尿酸占体内总尿酸的20%20%，严格的饮食控制只能使血尿酸下降，严格的饮食控制只能使血尿酸下降10 10 20 20 mg/Lmg/L，对改善高尿酸血症的作用有限，再加上药物对改善高尿酸血症的作用有限，再加上药物治疗的进展，目前已不提倡长期采用严格的限制嘌治疗的进展，目前已不提倡长期采用严格的限制嘌呤的膳食。一般人日常膳食摄入嘌呤为呤的膳食。一般人日常膳食摄入嘌呤为60060010001000mgmg，在急性期，嘌呤摄入量应控制在在急性期，嘌呤摄入量应控制在150150mg/dmg/d以内，对以内，对
16、于尽快终止急性痛风性关节炎发作，加强药物疗效于尽快终止急性痛风性关节炎发作，加强药物疗效均是有利的。均是有利的。25n 常用食物嘌呤含量（常用食物嘌呤含量（mg/100g）n大米大米18.1 糙米糙米22.4 米粉米粉11.1 糯米糯米17.7n小米小米6.1 面粉面粉17.1 麦片麦片24.4 玉米玉米9.4n白薯白薯2.4 马铃薯马铃薯5.6 黄豆黄豆166.5 黑豆黑豆137.4n绿豆绿豆75.1 红豆红豆53.2 花豆花豆57.0 碗豆碗豆75.7n豆干豆干66.6 四季豆四季豆29.726n常用食物嘌呤含量（常用食物嘌呤含量（mg/100g）n猪肉猪肉122.5 牛肉牛肉83.7 羊
17、肉羊肉111.5n鸡肉鸡肉140.3 鸡肫鸡肫138.4 肝肝233.0n肾肾132.6 肚肚132.4 脑脑175.0n小肠小肠262.2 猪血猪血11.8 浓肉汁浓肉汁160400n海参海参4.2 乌贼乌贼87.9 海蜇皮海蜇皮9.3n鳝鱼鳝鱼92.8 鳗鱼鳗鱼113.1 鲤鱼鲤鱼137.1n草鱼草鱼140.2 鲢鱼鲢鱼202.4 黑鲳鱼黑鲳鱼140.6n白鲳鱼白鲳鱼238.0带鱼带鱼291.6 沙丁鱼沙丁鱼295.0n凤尾鱼凤尾鱼363.0鱼丸鱼丸63.2 小鱼干小鱼干1638.9n虾虾137.7 牡蛎牡蛎239.028n常用食物嘌呤含量（常用食物嘌呤含量（mg/100g）n番茄番茄4.
18、3 葱葱4.7 姜姜5.3 蒜头蒜头8.7n橙橙1.9 橘橘2.2 苹果苹果0.9 梨梨0.9n桃桃1.3 西瓜西瓜1.1 香蕉香蕉1.2 牛奶牛奶1.4n奶粉奶粉15.7 鸡蛋（鸡蛋（1个）个）0.4 瓜子瓜子24.5n杏仁杏仁31.7 栗子栗子34.6 花生花生32.4n黑芝麻黑芝麻57.0 红枣红枣8.2 葡萄干葡萄干5.4n木耳木耳8.8 蜂蜜蜂蜜3.2 海藻海藻44.2n酵母粉酵母粉589.1 茶茶2.829n食物按嘌呤含量分为三类食物按嘌呤含量分为三类n第一类第一类含嘌呤较少，每含嘌呤较少，每100g含量含量50mg。n1）谷薯类：大米、米粉、小米、糯米、大麦、谷薯类：大米、米粉、
19、小米、糯米、大麦、小麦、荞麦、富强粉、面粉、通心粉、挂面、小麦、荞麦、富强粉、面粉、通心粉、挂面、面条、面包、馒头、麦片、白薯、马铃薯、芋面条、面包、馒头、麦片、白薯、马铃薯、芋头。头。n2）蔬菜类：白菜、卷心菜、芥菜、芹菜、青）蔬菜类：白菜、卷心菜、芥菜、芹菜、青菜叶、空心菜、芥蓝菜、茼蒿、韭菜、黄瓜、菜叶、空心菜、芥蓝菜、茼蒿、韭菜、黄瓜、苦瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜、西葫芦、菜花、茄苦瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜、西葫芦、菜花、茄子、豆芽菜、青椒、萝卜、胡萝卜、洋葱、番子、豆芽菜、青椒、萝卜、胡萝卜、洋葱、番茄、莴苣、泡菜、咸菜、葱、姜、蒜头、荸荠。茄、莴苣、泡菜、咸菜、葱、姜、蒜头、荸荠。n3）水果
20、类：橙、橘、苹果、梨、桃、西瓜、）水果类：橙、橘、苹果、梨、桃、西瓜、哈密瓜、香蕉、菜果汁、果冻、果干、糖、糖哈密瓜、香蕉、菜果汁、果冻、果干、糖、糖浆、果酱。浆、果酱。31n第二类第二类含嘌呤较高，每含嘌呤较高，每100g含含50150mg。n米糠、麦麸、麦胚、粗粮、绿豆、红豆、米糠、麦麸、麦胚、粗粮、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜豆、豆腐干、豆腐、青花豆、豌豆、菜豆、豆腐干、豆腐、青豆、豌豆、黑豆。豆、豌豆、黑豆。n猪肉、牛肉、小牛肉、羊肉、鸡肉、兔猪肉、牛肉、小牛肉、羊肉、鸡肉、兔肉、鸭、鹅、鸽、火鸡、火腿、牛舌。肉、鸭、鹅、鸽、火鸡、火腿、牛舌。n鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、鲑鱼、鳝鱼、
21、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、鲑鱼、黑鲳鱼、大比目鱼、鱼丸、虾、龙虾、黑鲳鱼、大比目鱼、鱼丸、虾、龙虾、乌贼、螃蟹、鲜豌豆、昆布。乌贼、螃蟹、鲜豌豆、昆布。32n第三类第三类 含嘌呤高的食物，每含嘌呤高的食物，每100g含含150 mg1000mg。n猪肝、牛肝、牛肾、猪小肠、脑、胰脏、猪肝、牛肝、牛肾、猪小肠、脑、胰脏、白带鱼、白鲇鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、鲢白带鱼、白鲇鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、鲢鱼、鲱鱼、鲭鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蜊、鱼、鲱鱼、鲭鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蜊、浓肉汁、浓鸡汤及肉汤、火锅汤、酵母浓肉汁、浓鸡汤及肉汤、火锅汤、酵母粉。粉。33n药物与营养素的关系药物与营养素的关系 痛风病人不宜使痛风病人
22、不宜使用降低尿酸排泄的维生素，包括尼克酸、用降低尿酸排泄的维生素，包括尼克酸、维生素维生素B B1 1、维生素维生素B B1212，除满足除满足DRIsDRIs需要外，需要外，不宜长期大量补充这些维生素。用秋水仙不宜长期大量补充这些维生素。用秋水仙碱、丙磺舒治疗时，避免摄入大剂量维生碱、丙磺舒治疗时，避免摄入大剂量维生素素C C，反之，用吲哚美辛、保泰松、萘普反之，用吲哚美辛、保泰松、萘普生抗炎药物时，因他们能降低维生素生抗炎药物时，因他们能降低维生素C C水水平，故应保证食物中有充足的维生素平，故应保证食物中有充足的维生素C C。长期使用抑制尿酸生成的别嘌呤醇，必要长期使用抑制尿酸生成的别嘌
23、呤醇，必要时要补充铁。保泰松有钠水潴留的作用，时要补充铁。保泰松有钠水潴留的作用，故饮食中应限制钠盐。故饮食中应限制钠盐。34n慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病 n如出现中度或重度肾功能不全，应给予如出现中度或重度肾功能不全，应给予低蛋白饮食，低蛋白饮食，0.60.6g/(kg.d)g/(kg.d)，其中至少其中至少0.350.35g/(kg.d)g/(kg.d)属高生物效价蛋白质。属高生物效价蛋白质。n如无肥胖等因素，能量应充足，一般给如无肥胖等因素，能量应充足，一般给予予30 30 35 35 kcal/(kg.d)kcal/(kg.d)，保证保证+NBNB。n对多数患者：对多数患者：n钠钠1000 1000 30003000mgmg（40 40 120mmol/d120mmol/d）；）；水水1500150030003000ml/d ml/d；n钾钾7070mmol/dmmol/d。