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1、20162016急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南一、一、APAP的临床诊断的临床诊断（一）定义（一）定义AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemicinflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。胆道疾病 胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等，这些原因阻塞胰管均会导致 AP 的发生。酒精：能直接损伤胰腺，尚能刺激胰液分泌，并可引起十二指肠乳头水肿和 Oddi 括约肌痉挛，其结果造成胰管内 压力增高，细小胰管破裂，胰液进人腺泡周围组织。胰管阻塞 胰管结石、蛔虫、肿瘤、
2、狭窄，主副胰管分裂十二指肠降段疾病 球后穿透溃疡，十二指肠乳头憩室炎，十二指肠癌。胰腺炎的病因医源性、外伤性胰腺炎 腹腔手术、ERCP后代谢障碍：高脂血症，11.3mmol/L,高血糖、甲状旁腺肿瘤、维生素D过高导致的高钙血症会导致胰管钙化，胰酶提前激活导致胰腺炎。药物：吩噻嗪利尿剂，糖皮质激素，硫唑嘌呤、磺胺类药物，多在服药2月内发生。感染及全身炎症：胰腺作为靶器官，也可受累。胰腺及周围器官解剖图胰腺及周围器官解剖图胰腺炎病理生理：胰腺炎病理生理：胰蛋白酶催化胰酶、补体、激肽系统，产生大量炎症因子，导致胰腺组织炎症反应，引起血管壁损伤、血管渗透性增高、血栓形成和微循环灌注不足及明显的胰腺缺血
3、表现，缺血程度与坏死的范围呈正比，提示微循环提示微循环障碍在障碍在 SAP 发病中起重要作用发病中起重要作用。发生SIRS，导致白细胞趋化、活性物质释放、氧化应激、微循环障碍以及细菌易位等，导致靶器官/组织功能障碍或衰竭，肠屏障功能障碍及肠道衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肝肾功能衰竭、循环功能衰竭以及胰性脑病等，二、二、APAP病理分型及严重度分级病理分型及严重度分级（一）病理分型（一）病理分型1间质水肿型胰腺炎间质水肿型胰腺炎（interstitialedematous pancreatitis）：多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊
4、，可伴有胰周积液。2坏死型胰腺炎坏死型胰腺炎（necrotizingpancreatitis）：部分AP患者伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周后的增强CT更有价值。在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色癖斑，称 Grey-Turner 征（格雷特纳）;若出现在脐周，称 Cullen（卡伦征）卡伦征）。急性胰腺炎的诊断：急性胰腺炎的诊断：（1）典型腹痛（急性发作，上腹疼痛，持久而严重，常放射到背部）；（2）血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24 小时达高峰，4-5 天后逐渐降至正常;尿淀粉酶在 24 小时才
5、开始升高，48小时到高峰，下降缓慢，1-2 周后恢复正常。（3）典型胰腺炎影像学特征性表现，如果腹痛强烈提示存在 AP，但是血清淀粉酶和（或）脂肪酶上升不到正常值上限的 3 倍，需要行影像学检查来确定诊断。CT平扫（AD）示胰腺体积明显均匀性增大，边缘模糊，呈毛刺状改变，左侧肾前筋膜明显增厚（C，）3重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：占AP的5%10%，伴有持续（48 h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分2分可定义存在器官功能衰竭。日本胰腺炎
6、严重程度评分（日本胰腺炎严重程度评分（JSS）预后因素（每项1分）（1）碱剩余-3 mmol/L或休克（收缩压80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）（2）氧分压（PaO2）60 mmHg（室内空气）或呼吸衰竭（需要呼吸支持）（8）全身炎性反应综合征（SIRS）诊断标准3项（9）年龄70岁CT评级（增强CT）（1）胰腺外周炎症浸润肾前间隙 0分结肠系膜根部 1分肾下极以下组织 2分（2）增强CT胰腺低强化部位：将胰腺分为3个节段（头、体、尾）病灶局限于1个节段或仅累及胰周组织 0分累及2个节段 1分2个节段以上受累 2分总分=0或1 I级 总分=2 II级 总分=3或更多 III级严
7、重程度评估（1）若预后因素3分或或（2）CT评级2，则严重程度为“重症”。建议在确诊当时及之后一段时间内（尤其在确诊 内）反复进行严重程度评估。SIRS诊断标准（1）体温38 或36（2）心率90次/min（3）呼吸20次/min或PaCO232 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（4）WBC12109/L、4109/L，或10%幼红细胞 三、病程分期三、病程分期（一）早期（急性期）（一）早期（急性期）发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。（二）中期（演进期）（二）中期（演进期）发病24周，以胰周液
8、体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。（三）后期（感染期）（三）后期（感染期）发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症患者的第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。（二）局部并发症（二）局部并发症1急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticfluid collection，APFC）：发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。2急性坏死物积聚急性坏死物积
9、聚（acutenecroticcollection，ANC）：发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。3包裹性坏死包裹性坏死（walled-offnecrosis，WON）：是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。4胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病4周后假性囊肿的包膜逐渐形成。以上每种局部并发症存在无菌性及感染性以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中两种情况。其中ANCANC和和WONWON继发感染称为继发感
10、染称为感染性坏死（感染性坏死（infectednecrosisinfectednecrosis）。）。急性胰腺炎药物治疗原则：急性胰腺炎药物治疗原则：1、补液2、镇痛3、抑制胰腺外分泌4、胰酶抑制剂应用 5、血管活性物质的应用 6、预防性抗生素使用 7、营养支持8、免疫调整治疗 在最初的 12 24 h，早期积极的静脉补液最为有利，在此之后可能获益较小。表现为低血压和心动过速的严重血容量不足患者，可能需要更为快速的补液。乳酸林格氏液是首选的等渗晶体液。入院最初 6 h 及随后的 24 48 h，应频繁对液体需求进行再评估。积极补液的目的是降低 BUN。意见 2:除合并有心血管和(或)肾脏疾病外
11、，所有的患者均应积极补液，在最初的 12 24 h，早期积极的静脉补液最为有利，同时应频繁对液体需求进行再评估。对于未脱水的患者，应予以严密监控并适当补充液体（）。对于伴有心衰竭、肾衰竭等并发症的患者，应仔细评估循环容量后再决定补液速度。（）当患者的平均动脉压 或者每小时尿量.5 g 时，建议减慢补液速度或者终止快速补液。八版内科学液体复苏：八版内科学液体复苏：心功能允许时，最初48h内补液速度为200-250ml/h，尿量0.5ml/(kg.h),(60kg,720ml/日)，补液不足是SAP的常见原因。酸中毒时应补充碳酸氢钠。镇痛 剧烈疼痛不但引起患者精神不安，又可使 Oddi括约肌痉挛，
12、加重病情。在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，前者会收缩壶腹乳头括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。鼻胃管 尚无证据表明鼻胃管对治疗轻度胰腺炎有效，因此，没有必要常规使用鼻胃管。重症监护（）尚无明确证据表明腹腔灌洗对治疗急性胰腺炎有效，故不推荐使用。（）对于初期已给予足够液体但循环仍不稳定并伴有无尿或者并发腹腔间隔室综合征的重症患者，可采取持续血液滤过 血液透析滤过（）。腹腔间隔室综合征的管理腹腔间隔室综合征的管理（三）（三）ACS的治疗的治疗MSAP或SAP患者可合并ACS，当腹内压（intra-abdominalpressure，IAP）20 mmHg时常伴
13、有新发器官功能衰竭，因而成为MSAP或SAP死亡的重要原因之一。测定IAP简便、实用的方法是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴入50 ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP。当 持续或反复时，建议开始采取保守治疗（胃肠减压、腹内减压、改善腹壁的顺应性、适量的补液以及控制循环容量），目标是将 控制在 以下。对于I 且保守治疗无效的患者，如同时存在器官功能障碍和衰竭风险，建议采用手术减压。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 胰酶激活是胰腺炎发生机制的一个方面，故长期来应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)治疗胰腺炎。但大规模随机研究及临床循证研究并未发现
14、此类药物(生长抑素及其类似物、抑肽酶、加贝酯等)能改善 SAP 患者的预后。有研究认为 SAP 早期(发病 72 h内)应用有效。H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂可预防应激性溃疡的发生，主张短期内应用。胰腺炎药物治疗：胰腺炎药物治疗：胰酶抑制剂推荐在 SAP 发病 72 h 内应用。H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂在预防应激性溃疡的发生时短期内应用。血管活性物质的应用 微循环障碍也是 SAP 发病机制的一个方面，应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1 制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等，对 SAP 有效。血管活性药物对治疗 SAP 有一定疗效。预防性抗生素使用 胰腺外感染如胆管炎、
15、导管相关性感染、菌血症、尿道感染、肺炎，应予以抗生素治疗。不推荐重症 SAP 患者常规使用预防性抗生素治疗。不推荐无菌性坏死的患者使用抗生素以预防感染性坏死的发生。可采用导泄灌肠减少肠内细菌生长，促进肠蠕动，或口服抗生素，尽早恢复肠内营养，减少细菌移位。（8版内科学）住院 7 10 d后恶化或无改善的胰腺或胰外坏死的患者，应考虑感染性坏死，在这些患者中，应(1)初始 CT 引导下细针穿刺术(FNA)行革兰氏染色及培养以指导抗生素合理使用;(2)无 CT FNA 的经验性抗生素治疗。在感染性坏死的患者中，已知可穿透胰腺坏死组织的抗生素如碳青霉烯类、喹诺酮类和甲硝唑，可延迟或有时可完全避免干预，从
16、而降低患病率和病死率。不推荐预防性或治疗性抗生素的同时常规使用抗真菌药物。蛋白酶抑制剂静脉给予蛋白酶抑制剂（甲磺酸加贝酯）以提高患者生存预后并降低急性胰腺炎并发症的发生率的效果尚不明确。对于重症患者，可考虑持续高剂量静脉给药，但效果尚需进一步明确。免疫调整治疗 SAP 发生后机体往往呈现出免疫过激和免疫抑制先后并呈的病理生理改变，前者与 MODS 发生有关，而后者多是胰腺感染的潜在诱因。针对 SAP 的免疫异常而采用的免疫调节治疗是治疗 SAP 的重要措施。早期酌情应用免疫抑制剂以抑制机体过激的免疫反应可有效减少 MODS发生率，降低 SAP 病死率;当免疫功能低下时适当给予免疫增强剂(如参麦
17、、黄芪注射液)既能增强免疫功能，又能改善机体免疫状态，减少感染发生率。营养支持营养支持SAP 患者氧耗增加，合成代谢减弱，蛋白质分解增强而出现负氮平衡，故合理的营养支持对 SAP 的治疗是必需的。早期给予全胃肠外营养(IPN)符合临床治疗需要，注意补充谷氨酰胺制剂。但长期禁食又将导致肠黏膜结构和对于 SAP 患者应尽早恢复肠道营养，一般认为当患者血流动力学及心肺功能稳定、肠道功能恢复后就应考虑实施肠内营养。肠内营养中以经鼻空肠置管最为有效。对于高脂血症患者，急性期应减少脂肪类物质的补充。轻症 AP 患者如无恶心呕吐、且腹痛已缓解，即可开始经口饮食。轻症 AP 患者开始予以低脂固体饮食与无渣流食
18、同样安全。重症 AP 患者推荐肠内营养以预防感染并发症。应避免肠外营养，除非是肠内途径无法使用，不耐受，或无法满足热卡需求。经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似。五、治疗五、治疗（一）针对病因的治疗（一）针对病因的治疗胆源性急性胰腺炎：胆源性急性胰腺炎：ERCP 和括约肌切开治疗；有胆囊结石的SAP患者，应在病情控制后尽早行胆囊切除术，建议在同次住院期间行胆囊切除术；而坏死型胰腺炎患者可在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。伴急性胆管炎的急性胆源性胰腺炎应尽快行 ERCP 对于伴有胆道梗阻的急性胆源性胰腺炎患者也建议尽早行 ERCP。对于胆源性胰腺炎已行括约肌切开且无
19、手术禁忌证的患者，建议行胆囊切除术。（3）高龄（通常年龄80 岁）尤其是已行括约肌切开者，不建议行胆囊切除。（4）对伴有胰周积液的患者，胆囊切除术应当延迟到积液吸收或持续积液超过 6 周后。对于重症胆源性胰腺炎患者，胆囊切除术应当延迟到 6 周以后。ERCP失败或无法耐受的，可行超声或CT引导下肝胆囊穿刺造瘘术。2高脂血症性急性胰腺炎：高脂血症性急性胰腺炎：AP合并静脉乳糜状血或血甘油三酯113mmol/L可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至565 mmol/L以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快速
20、降脂。3其他病因其他病因：高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关，需要行降钙治疗。胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等原因引起者予以对应处理。（四）手术治疗（四）手术治疗外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。1胰腺和胰周感染性坏死的手术指征及时机胰腺和胰周感染性坏死的手术指征及时机：临床上出现脓毒血症，CT检查出现气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者，可诊断为感染性坏死，需考虑手术治疗。手术治疗应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生
21、素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。B超或CT引导下经皮穿刺引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD）胰腺或胰周感染的脓液，缓解中毒症状，可作为手术前的过渡治疗。有研究结果表明，早期手术治疗会显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。2胰腺和胰周感染性坏死的手术方式：胰腺和胰周感染性坏死的手术方式：胰腺感染性坏死的手术方式可分为PCD、内镜、微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术（腹腔镜、肾镜等）。开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。对于有胆道结石患者，可考虑加做胆囊切除或胆总管切开取石，建议术中放置空肠
22、营养管。胰腺感染性坏死病情复杂多样，各种手术方式必须遵循个体化原则单独或联合应用。3局部并发症的治疗原则局部并发症的治疗原则：（1）急性胰周液体积聚(APFC)和急性坏死物积聚(ANC)：无症状者无需手术治疗；症状明显，出现胃肠道压迫症状，影响肠内营养或进食者，或继发感染者，可在B超或CT引导下行PCD治疗，感染或压迫症状不缓解需进一步手术处理。（2）包裹性坏死：无菌性WON，原则上不手术治疗，随访观察；发生感染时，可行PCD或手术治疗。（3）胰腺假性囊肿：继发感染者治疗与WON相同，无症状，不作处理，随访观察；若体积增大出现压迫症状则需外科治疗。外科治疗方法以内引流手术为主，内引流手术可在腹腔镜下手术或开腹手术。4其他并发症的治疗其他并发症的治疗：胰瘘多由胰腺炎症、坏死、感染导致胰管破裂引起。胰瘘的治疗包括通畅引流和抑制胰腺分泌及内镜和外科手术治疗。腹腔内大出血时，条件具备的首选血管造影检查明确出血部位，如为动脉性（假性动脉瘤）出血则行栓塞术。未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血或填塞止血。同时做好凝血机制的监测和纠正。消化道瘘可来源于AP本身，但也可能与手术操作有关，以结肠瘘最为常见。治疗与肠瘘治疗原则相同，包括通畅引流及造口转流手术。