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1、GPM-Ward癌 痛 规 范 化 治 疗医 护 口 袋 手 册GPM-Ward目1、世 界 卫 生 组 织 三 阶 梯 治 疗 原 则 0 12、癌 痛 控 制 的 标 准 0 23、癌 痛 评 分 方 法 0 34、阿 片 类 药 物 滴 定 0 65、阿 片 类 药 物 的 如 何 转 换？几 组 重 要 数 据 1 26、N C C N 2 4小 时 滴 定 原 则 1 87、癌 痛 规 范 化 治 疗 注 意 事 项 1 9录8、癌 痛 评 估 观 察 流 程 2 09、爆 发 痛 观 察 处 理 流 程 2 110、痛 患 者 健 康 教 育 流 程 2 2癌11、阿 片 类 药
2、物 过 量 及 中 毒 急 救 流 程 2 3 12、阿 片 类 类 药 物 残 余 药 管 理 流 程 2 413、癌 痛 规 范 化 治 疗 护 士 工 作 流 程 2 514、关 注 阿 片 类 药 物 的 不 良 反 应 2 6世 界 卫 生组织三阶梯 治 疗 原 则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节 GPM-Ward-1-癌痛控制的 标 准GPM-Ward三个“3”原则1、数字评估法的疼痛强度3分2、患者24小时疼痛危象次数 3（2 4小时内需要解 救药物次数 3）3、完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕 三 阶 梯十二年回顾 展 发 言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛
3、活动-2-摘 自刘淑俊 让 中 国 的 癌痛患者无 痛 适合儿童、老年和无法语言表达的患者GPM-Ward消炎痛缓释片-4-曲马多缓释片盐酸羟考酮缓释片硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮缓释片主 诉 疼痛程度分 级 法（V RS）轻度疼痛有 疼痛，但可以 忍 受能正 常 生活，睡眠 不受干 扰GPM-Ward中度疼痛片类药 物 来 控制疼 痛，如美施 康 定、奥施 康 定等）疼痛 持 续出现，无法忍 受，要 求 使用止痛 药 物，睡 眠 受干扰(此时需 开 始使用 强 阿重度疼痛疼 痛剧烈，睡眠 严 重 受干扰，出现自 主神 经紊乱 或 被动体 位-5-未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物a未使用
4、过阿片类药物的患者GPM-Ward初始剂量疼痛评分未变或增加口服515mg短效硫酸吗啡或等效药物(见PAIN-E)给 药6 0分 钟 后再评估疗效和不良反应后续剂量剂量增加5 0%1 0 0%如 果23个 剂 量 周 期 后疗 效 不 佳，考 虑 静 脉 滴 定 和/或后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）口服（镇痛作用60分钟达峰）疼痛评分降 至46重复相同剂量最 初2 4小 时 按 照当前有效剂量按需给药疼 痛 评 分 4疼痛评分降 至13见疼痛强度评分（PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）由医护人员进行静脉推注（镇痛 作 用1 5分 钟达峰）或患者自控镇痛静脉 给予2
5、5mg硫酸吗啡或等效药物（见PAIN-E）见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分13（见PAIN-5）疼痛评分未变或增加剂量增加5 0%1 0 0%给 药1 5分 钟 后再评估疗效和不良反应如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）疼痛评分降 至46重复相同剂量疼痛评分降 至13最 初2 4小 时 按 照当前有效剂量按需给药见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分13（见PAIN-5）-6-奥施康定为背景滴定法第1步GPM-Ward疼痛评分 4或出现未控疼痛的临床指征(未达到患者的目标)阿片类药物未耐受口服奥施康定10mg*1(镇痛作用
6、60分钟达峰)(即释部分相当于5.77.6mg即释吗啡)给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应-8-奥施康定为背景滴定法第2步给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应VAS评分未改变或增加给予15mg速释吗啡(剂量增加50%100%)GPM-WardVAS评分4-6分给予10mg速释吗啡(维持速释吗啡剂量)VAS3分2-3小时后再评估给药60分钟后再评估VAS评分未改变或增加增加50%速释吗啡剂量VAS评分4-6分维持速释吗啡剂量VAS3分2-3小时后再评估给药60分钟后再评估持续评估至12小时，给予奥施康定 10mg口服24小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量-9-药
7、物滴 定 观 察 流程GPM-Ward疼痛NR S评分4分解 释：滴 定的 目 的、方 法、重 要 性，取 得 患 者 配 合社会心理支持、患者与家属宣教吗啡2-5mg皮下注射，或吗啡片5-10 m g口服皮下30分钟、口服1小时后评定疗效，并记录于护理记录单内观 察 药物 不 良 反 应，对症 处 理用 药NRS评分未变剂量增加50%-1 0 0%N RS评分降至4-6分重复相同剂量NRS降至1-3分最近24h根据当前有效量按需给药统计24 h吗啡总量，转化为长效吗啡制剂给予口服阿片类制剂或芬太尼透皮贴剂其他干预措施解释药 物用 法、用 量、观 察 不 良反 应定时评估疼痛动态情况，随时记录
8、-11-止痛药简易等效镇痛剂量转换表盐酸羟考酮缓释片每日总剂量GPM-Ward羟考酮吗 啡曲马多哌替啶美沙酮可待因128100.676.7芬 太 尼透皮贴4.2mg/72h30mg/12h8.4mg/72h60mg/12h=硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮15-20mg/12h缓释片30-40mg/12h参考资料：2009NCCN-13-剂量滴定需 熟 练 掌 握 的数据（一）GPM-Ward镇 痛治疗和疼痛程度 相 关重度疼 痛（VA S 7）：经 阿片药 滴 定，在2 4小时 内止痛。中度疼 痛（VA S 4）：经 阿片药 滴 定，在4 8小时 内止痛。轻度疼 痛（VA S 1）：酌 情用阿 片
9、药或其 他 药物止 痛。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的工具药。Opioid Tolerance and Na-14-ive剂量滴定 需 熟 练 掌 握的数据（三）-16-GPM-Ward吗啡的半衰期是3.5 4小时解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂18 h内残留50%静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估羟考酮与芬太尼贴剂之间的剂量转换羟考酮 是 吗 啡镇痛强 度 的1.5-2倍硫酸吗啡缓释片（毫克/12小时）芬 太尼 透皮 贴 剂（微 克/小时）羟考酮缓释片（毫克/12小时）GPM-Ward3060255015-2030-401.2008
10、 NCCN 成人癌痛临床实践指南-17-NCCN 2 4小 时滴定原 则GPM-Ward-18-疼 痛 评 分7 10，考 虑 增 量5 0%1 0 0%疼 痛 评 分4 6，考 虑 增 量2 5%5 0%疼 痛 评 分1 3，考 虑 增 量2 5%癌 痛规范化治 疗 注 意 事 项 注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用GPM-Ward复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理-19-
11、癌 痛 评 估观察流程GPM-Ward入院患者首次疼痛全面评估（入 院8小 时 内 完 成）开疼痛医嘱：疼痛护理、疼能等级评分床头县挂癌痛患者标识，护士站患者一览表放置 癌痛患者标识轻度疼痛N R S评 分1-3分中度疼痛N R S评 分4-6分重度疼痛N R S评 分7-1 0分根据医嘱用药定时疼痛评估，每 天 至 少1次，记录于体温单参照滴定流程治疗过程记录于疼痛护理单及护理记录中参照爆发痛观察处理流程-20-疼 痛 稳 定 者，根 据 级 别 护 理 频 次（级 护 理 每 周2次，级 护 理 每 周1次），记 录 患 者 疼 痛 相 关 情 况（现 服 用 药 物、N R S评 分、有
12、 无 便 秘、恶 心 等）。记录在一般护理记录单内）癌痛患 者 健 康 教 育流程GPM-Ward癌痛患 者入 院讲 述疼痛 对身 体 影响、镇痛 意义、正确 评估癌痛，学会 使用 数 字式 疼痛评 估量 表 评估 自己的疼 痛强度。讲 解 滴定 的 目的、方法 及患 者 的配 合方法，考核 患 者NRS评分 方法 是否掌 握，说 明常 见阿片类 药 物的 不 良反 应。药物 滴定时使 用长 效 阿片 类药 物时讲 解该 药物的 用法、剂量、服药 注意 事 项、不良 反应，请患 者复 述。如 有不清 楚的 地 方，及时 与医 护人员 联系癌痛 控制 稳 定，NR S评 分0-3分时出 现爆 发
13、 痛时每 天测 体 温时 评估患 者疼 痛 情况，询 问有 无 出现 恶心、眩晕、便秘等 不良 反 应，给予相 应指 导。安慰 患 者，给予解释、安抚。患者 出 院时-22-给 予“出 院药 品 宣教 卡”并 解释相 关内容，对 患 者疑 问进行 解答。参 照出院 流程 进 行出 院指导。阿 片 类 药 物 过量及中毒 急 救 流 程GPM-Ward呼 吸 抑 制（8次/分）、紫 绀针尖样瞳孔嗜睡乃至昏迷、皮肤湿冷严重时心动过缓、呼吸暂停、血压下降骨骼肌松驰立即停用阿片类药物吸氧心电监护开放静脉通路按医嘱给予：呼吸兴奋剂、纳络酮纳 络 酮0.4 m g+N S 1 0 m l i v，每2分
14、钟0.5 m l或者纳 络 酮0.8 m g+N S 2 5 0 m l i v g t t病情观察一旦呼吸状态稳定即可减少或停用纳络酮如1 0分 钟 内 无 效 且 总 量 达 到1 m g，考 虑 其他原因评估：呼吸、瞳孔、意识、皮肤粘膜颜色、生命体征、尿量等做好抢救记录-23-阿 片 类类药物残 余 药 管 理 流程GPM-Ward多 瑞吉 废贴病房 回收登 记本 上记 录西药房 集中 放置“大地维 康”医疗 处理中 心统 一即释 吗啡 片残 余药 片处理残余 药片碾 碎冲入 下水 道在麻 方登 记本上 记录吗 啡针 残余药 液 处理残 余药 液 冲入水 下道在 麻方 登记本 上记录-2
15、4-空 安 瓿与 麻方一 起 送西 药房集中空安 瓿送 至“大地 维康”医疗 处 理中 心统一粉 碎处 理GPM-Ward关注阿片类药物的不良反应-26-阿片 类 药 物 不 良反应的处 理 便 秘预 防 措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便 秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量GPM-W
16、ard专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！-27-嗜 睡及过度镇静GPM-Ward少数患者在用药的最初几天可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后症状多自行消失。部分患者因长期受疼痛困扰而失眠，初用阿片类药物镇痛治疗数日内的过度镇静状态可能与理想控制疼痛后思睡有关。如果患者出现显著的过度镇静症状，需评估导致过度镇静的其他原因，如中枢神经系统病变、其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、败血症、缺氧。可减低阿片类药物用药剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。如患者的过度镇静症状持续加重，应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等不良反应。治疗：减少阿片类药物用药剂量，或减低分次用药量而增加用
17、药次数，或换用其他镇痛药物，或改变用药途径。除茶、咖啡等饮食调节外，必要时刻给予兴奋剂治疗，如咖啡因100-200mg，口服，q6h;哌甲酯5-10mg，分别于早上和中午用药；右苯丙胺5-10mg，口服，1次/日。-29-呼 吸抑制GPM-Ward需 谨 慎 使 用 解 救药 物。如 需要 解救半 衰期 长 的 药 物，比 如美 沙 酮，考 虑 输注 纳洛酮如 果 出 现 呼吸 异常（8次/分）或 急性意 识障碍，考虑 给予 纳 洛酮。9 m l N S+0.4 m g纳 洛酮，每隔3 0-6 0秒 给予患者1-2 m l（0.0 4-0.0 8 m g），直至 症 状 改 善一 旦 呼 吸稳 定，减少 或停 用，避 免疼 痛危 象由 于 阿 片 类药 物的半 衰期 通常长 于纳 洛酮，故 需 做 好 重 复给药的准备如 果1 0分 钟 内 无 效，而纳 洛酮总 剂量 达到了1 m g，考虑导致 神 智 改 变的 其 他原因-30-