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1、晕厥的诊断与处理Syncope第一部分第一部分:晕厥的一般概念晕厥的一般概念什么是晕厥什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能“醒过来醒过来醒过来醒过来”症状四大特点症状四大特点临床症状临床症状:n n自发的意识丧失自发的意识丧失n n快速性快速性n n有先兆有先兆n n自限性、完全恢复（与猝死的差别）自限性、完全恢复（与猝死的差别）晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的占全部住院病人的占全部住院病人的占全部住院病人的1-6%1-6%占急诊病人的占急诊病人
2、的占急诊病人的占急诊病人的3 330%30%反复发作反复发作反复发作反复发作死亡率死亡率死亡率死亡率 7%7%9 93434为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为3030 常见并危险!晕厥：一个严重的临床问题n晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量n是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因n用于晕厥
3、的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵n将近将近将近将近5050 未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱麻烦、费钱!晕厥的原因晕厥的原因(晕厥门诊晕厥门诊)OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary*1VasovagalCarotid SinusSituationalCoughPost-micturition2Drug InducedANS FailurePrima
4、rySecondary3BradySick sinusAV blockTachyVTSVTLong QT Syndrome4 Aortic StenosisHOCMPulmonaryHypertension5Cerebro-vascularNeurally-MediatedUnknown Cause=18%56%2%20%3%3000 ms or CSRT 600 msn nHV interval 100 msn n心房起搏诱发结下阻滞心房起搏诱发结下阻滞脑脑 电电 图图n n非一线选用非一线选用n n鉴别晕厥和癫痫鉴别晕厥和癫痫n n癫痫癫痫 发作间期也有异常发作间期也有异常n n晕厥晕厥正
5、常正常可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUT loop心理心理 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明不明晕厥病史+体检+心电图耳鼻喉检查内分泌检查神经系统检查头颅CT经颅血管超声 MRI EEM心血管病性晕厥HolterELR/ILR倾斜试验UCG冠脉造影运动试验晚电位（3）危险程度评估危险程度评估n n高危人群高危人群uu心脏源性心脏源性 独立高危因素独立高危因素t tSCD危险性高于非心脏源性、原因不危险性高于非心脏源性、原因不明明t t一年死亡率一年死亡率1
6、8-33%t t（非心脏（非心脏0-12%、原因不明、原因不明6%）uu合并器质性心脏病合并器质性心脏病第三部分第三部分 晕厥的治疗晕厥的治疗晕厥的治疗晕厥的治疗n n一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性uu目标目标目标目标t t降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率t t预防复发预防复发预防复发预防复发t t改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量n n不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议有争议有争议有争议n n病人教育病人教
7、育病人教育病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变双束支和三束支阻滞（慢性）双束支和三束支阻滞（慢性）-适应证适应证(98-02)I I 类适应证类适应证n n间歇间歇间歇间歇 III III 房室阻滞房室阻滞房室阻滞房室阻滞(B)(B)n nII II II II 型房室阻滞型房室阻滞型房室阻滞型房室阻滞(B)(B)n n交替性束支阻滞交替性束支阻滞交替性束支阻滞交替性束支阻滞(C)(C)II 类适应证n nIIaIIa类：类：类：类：uu晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原晕厥不能表明由
8、房室传导阻滞引起的，但其他可能的原晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速因已被排除，特别是室速因已被排除，特别是室速因已被排除，特别是室速(B)(B)uuHV HV 间期延长间期延长间期延长间期延长(100 (100 毫秒毫秒毫秒毫秒)(B)(B)uu起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)(B)症状症状(晕厥晕厥)ICD-适应证适应证(98-02)I I类适应证类适应证n n因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆
9、性原因(A)(A)n n自发性持续性室速自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)(B)n n不明原因的晕厥不明原因的晕厥不明原因的晕厥不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性VT,VT,血流动力学不稳血流动力学不稳血流动力学不稳血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受定，药物无效、不能耐受定，药物无效、不能耐受定，药物无效、不能耐受(B)(B)n n非持续性室速非持续性室速非持续性室速非持续性室速,有冠脉疾病有冠脉疾病有冠脉疾病有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下心梗病史、合并左室功能低下心梗病史、合并左室功能低下心
10、梗病史、合并左室功能低下,电电电电生理检查诱发出持续性生理检查诱发出持续性生理检查诱发出持续性生理检查诱发出持续性VT/VF,IVT/VF,I类抗心律失常药不抑制类抗心律失常药不抑制类抗心律失常药不抑制类抗心律失常药不抑制(B A)(B A)n n自发性持续性室速，自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难(C)(C)ICD-适应证适应证(98-02)n nII II类适应证类适应证n nIIb IIb uu临床推测心脏停跳是由于临床推测心脏停跳是由于临床推测心脏停跳是由于临床推测心脏停跳是由于VFVF引起引起引起引起,而由于其它原因不能行电而由于其它原因不能行
11、电而由于其它原因不能行电而由于其它原因不能行电生理检查生理检查生理检查生理检查(C)(C)uu等待心脏移植，因室速产生严重症状等待心脏移植，因室速产生严重症状等待心脏移植，因室速产生严重症状等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥晕厥晕厥晕厥)(C)(C)uu家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QTQT综合征、肥厚性心肌病综合征、肥厚性心肌病综合征、肥厚性心肌病综合征、肥厚性心肌病(B)(B)uu非持续性室速，合并冠脉疾病非持续性室速
12、，合并冠脉疾病非持续性室速，合并冠脉疾病非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者心梗病史、左室功能低下者心梗病史、左室功能低下者心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性电生理检查诱发出持续性电生理检查诱发出持续性电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)VT/VF(B)uu不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常常常常(C)(C)ICD-适应证适应证(98-02)n nII II类适应证类适应证n nIIb I
13、Ib 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+STRBBB+ST抬高抬高(Brugada)(C)(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创无创、有创)(C)(C)第四部分：特殊类型晕厥第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex SyncopeNeurally-Mediated Reflex Syncope(NMS)(NMS)神经介导性晕厥神经介导性晕厥(NMS)vv分类分类分类分类n n血管血管血管血管迷走
14、性迷走性迷走性迷走性晕厥晕厥晕厥晕厥(VVS)(VVS)n n颈颈颈颈动脉动脉动脉动脉窦窦窦窦过敏综合过敏综合过敏综合过敏综合征征征征(CSS)(CSS)n n场景场景场景场景性性性性 晕厥晕厥晕厥晕厥 排尿性、排尿性、排尿性、排尿性、咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽、吞咽、见血、吞咽、见血、吞咽、见血、吞咽、见血vv机制机制机制机制n n基本机制基本机制基本机制基本机制:不当不当不当不当的、的、的、的、过强的神经反射过强的神经反射过强的神经反射过强的神经反射n n临床临床临床临床 机制机制机制机制 :心率减慢血压下降 神经介导性晕厥 CSS VVS类型:-心脏抑制型-混合型类型:-血管抑制型类型:-心脏抑制
15、型-混合型80%20%25%75%CSS and VVS神经反射分类/分型 起搏治疗起搏治疗起搏治疗起搏治疗占晕厥总数的占晕厥总数的26%60%40%颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩(CSM)n n先右后左先右后左先右后左先右后左n n按摩而不是阻断按摩而不是阻断按摩而不是阻断按摩而不是阻断n n按摩时间按摩时间按摩时间按摩时间5-105-10秒秒秒秒n n立位或卧位立位或卧位立位或卧位立位或卧位n n记录心电及血压记录心电及血压记录心电及血压记录心电及血压3秒长间隙50mmHg收 缩压下降症状Carotid Sinus+血管迷走性晕厥uu可通过倾斜试验诊断，阳性率可通过倾斜试验诊断，阳性率可通过倾斜
16、试验诊断，阳性率可通过倾斜试验诊断，阳性率为为为为5050，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为9090 ，异丙，异丙，异丙，异丙肾可提高诊断率肾可提高诊断率肾可提高诊断率肾可提高诊断率uu低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳uu75%75%的患者为心脏抑制型的患者为心脏抑制型的患者为心脏抑制型的患者为心脏抑制型和混合型和混合型和混合型和混合型 uu已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益治疗有助益治疗有助益治疗有助益DG Benditt,UM Car
17、diac Arrhythmia Center神经介导性晕厥的特点分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12-50岁 50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型(60%)血管抑制型(25%)混合型(20%)心脏抑制型(10%)血管抑制型(20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗Modified from Maloney et al.,AHJ,1994心律失常心律失常心律失常心律失常%病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症2525病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症+AV +AV 阻滞阻滞阻滞阻滞1010AV AV 阻滞阻滞阻滞阻滞4242房颤房颤房
18、颤房颤+AV+AV阻滞阻滞阻滞阻滞1313颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症 1010起搏治疗适应证British Pacing and Electrophysiology Group,1991n n检测标准检测标准(Detection)uu频率下降幅度频率下降幅度uu频率下降限度频率下降限度n n治疗性起搏治疗性起搏uu起搏频率起搏频率uu起搏时间起搏时间频率骤降反应(RDR)工作程序频率下降幅度频率下降幅度频率下降限度频率下降限度19962000年阜外医院起搏治疗适应证心律失常心律失常心律失常心律失常%病窦综合症病窦综合症病窦综
19、合症病窦综合症50.950.9病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症+AV +AV 阻滞阻滞阻滞阻滞4.64.6AV AV 阻滞阻滞阻滞阻滞26.926.9房颤房颤房颤房颤 伴伴伴伴RRRR长间歇长间歇长间歇长间歇16.816.8血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 0.80.8漏漏 诊诊认识不足认识不足颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证适应证(98-02)I I类适应证类适应证uu由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室由于颈
20、动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏33秒秒秒秒(C)(C)II类适应证n nIIauu反复晕厥无明确促发因素反复晕厥无明确促发因素,但有过敏心脏抑制反应但有过敏心脏抑制反应(C)(C)uu不明原因晕厥不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功能及房室结功能异电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常常uu明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复
21、神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓时心动过缓时心动过缓时心动过缓(B)(B)n nIIbuu神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓小小 结结n n晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病的患晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病的患晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病的患晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率者会增加死亡率者会增加死亡率者会增加死亡率n n心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占20%20%以上并具有致命性，及以上并具有致命性，及以上并具有致命性
22、，及以上并具有致命性，及时诊断与处理时诊断与处理时诊断与处理时诊断与处理(起搏器起搏器起搏器起搏器,ICD),ICD)非常重要非常重要非常重要非常重要n n与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%50%，预后常较好，起搏器有效预后常较好，起搏器有效预后常较好，起搏器有效预后常较好，起搏器有效n n18-47%18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育的晕厥为不明原因，只需进行病人教育的晕厥为不明原因，只需进行病人教育的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。及一般处理，改善生活质量。及一般处理，改善生活质量。及一般处理，改善生活质量。